АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР СИТУАЦИИ ПО ТБ В УКРАИНЕ, 2013

Вступление

Признанная в 1995 году эпидемия туберкулеза в Украине до сих пор остается основной причиной смертности и инвалидности среди инфекционных заболеваний. Не смотря на существенные достижения в усилении диагностических возможностей и налаживании процесса лечения, множество проблем остаются нерешенными. Также все большего внимания требует рост бремени мультирезистентного туберкулеза в Украине и ВИЧ-инфекции, которые усиливают эпидемию ТБ, о чем свидетельствуют стабильно высокие показатели распространенности  ко-инфекции ВИЧ/ТБ.

Разрабатывая и внедряя новые стратегии борьбы с эпидемией туберкулеза необходимо в первую очередь опираться на международный опыт и доказательную медицину, интегрировать подходы с доказанной эффективностью, а также правильно анализировать эпидемиологические показатели, которые отображают как успехи, так и недостатки противотуберкулезных мероприятий предыдущих лет.

Для оценки использования всего потенциала службы первичной медико-санитарной помощи и противотуберкулезной службы при проведении профилактики, контроля и лечения туберкулеза, в первую очередь стоит рассмотреть показатель выявления случаев ТБ на 100 тыс. населения.  Он отображает соотношение между впервые выявленными случаями ТБ (включая рецидивы) и расчётной (прогнозируемой) заболеваемостью согласно глобальной базе данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по ТБ. Ниже на рис.1 представлено диаграмму выявления случаев ТБ. Как видно данный показатель в Украине в 2012 году достиг лишь 84,4%. Это свидетельствует о том, что приблизительно 15,6% случаев заболеваемости ТБ не выявляются в учреждениях здравоохранения, и как результат не регистрируются и не начинают лечение.
Рис. 1. Показатель выявления случаев ТБ на 100 тыс. населения с 2008 по 2012 гг.*
*Источник данных: расчетная заболеваемость –  Мировой отчет ВОЗ по туберкулезу соответственных годов:
2008 – отчет 2011 г., 2009 – отчет 2012 г., 2010-2012 – отчет 2013 г., Зарегистрированные случаи ТБ 2008-2012 гг. – Европейский отчет по ТБ 2014 г.

Согласно рекомендациям ВОЗ показатель выявления случаев ТБ должен постоянно повышаться и приближаться к 100%. Для достижения поставленной цели необходимо усиливать диагностическую способность первичного звена предоставления медицинских услуг, расширять доступ к диагностике представителей групп риска заболеваемости ТБ и постоянно осуществлять мониторинг качества рутинного эпиднадзора. 

Заболеваемость ТБ

Анализируя заболеваемость ТБ в Украине следует обратить внимание на то, что существуют разные подходы к методологии подсчета данного индикатора. Так, ВОЗ рекомендует при определении уровня заболеваемости брать во внимание как впервые выявленные случаи ТБ, так и рецидивы, опираясь на данные когортного анализа. Но в Украине также применяют другой метод подсчета, используя отчетные формы советского образца, действующие до сих пор.  Согласно этому методу во внимание берут только впервые диагностированные случаи ТБ. На рис. 2 продемонстрированно, что если анализировать заболеваемость ТБ лишь по впервые диагностированным случаям, то она снижается (кривая синего цвета). Но, если анализировать заболеваемость як сумму впервые выявленных случаев и рецидивов, то наблюдается обратная тенденция – заболеваемость растет небольшими темпами (кривая красного цвета).
Рис. 2. Заболеваемость ТБ на 100 тыс. населения согласно разным методикам подсчета в Украине с 2008 по 2013 гг. *
* Источник данных: отчетные формы ТБ-07 «Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II, III категорій хворих (за даними бактеріоскопії і/або культурального дослідження)» (кривая красного цвета) и формы №8 «Звіт про захворювання на активний туберкульоз» (кривая синего цвета) соответствующих годов.

Из-за того, что в Украине на протяжении многих лет параллельно используются учетно-отчетные формы советского образца и формы когортного анализа (рекомендованные ВОЗ), возникают различия в исчислении ключевых показателей программных результатов касательно ТБ, ведь данные учетно-отчетные системы пользуются различными определениями при регистрации - это «случай» и «больной», а также сроками их предоставления. На данный момент в Украине существует острая необходимость в унификации учетно-отчетной системы и приведении ее к полному соответствию международным рекомендациям. Это позволит проводить качественный анализ эпидемиологических показателей не только внутри страны, но и сравнивать их с данными других государств, и как следствие готовить доказательную базу для принятия управленческих решений при рутинном и стратегическом планировании противотуберкулезных программ на разных уровнях.

Анализируя высокие показатели заболеваемости в Украине, следует также помнить, что она коррелирует с экономическим развитием страны (см. рис.3). Поэтому, при планировании мероприятий, направленных на снижение заболеваемости на национальном уровне и оценивая их эффективность, следует принимать во внимание показатель снижения/роста ВВП на душу населения в данные периоды. Факт корреляции между заболеваемостью ТБ и уровнем ВВП на душу населения  - это яркий пример того, что преодоление эпидемии ТБ в Украине будет возможным лишь в случае качественных и позитивных системных изменений не только в противотуберкулезной службе, или системе здравоохранения, но во всей экономике страны вообще.
Рис. 3. Корреляция между уровнем заболеваемости ТБ и ВВП на душу населения в 49 странах Европейского региона ВОЗ в 2011 г.*
* Источник данных: база данных ВОЗ по ТБ за 2011 год.

Одним их важных эпидемиологических показателей успешности элиминации ТБ в стране выступает тренд возрастной структуры заболеваемости ТБ. Если средний возраст случаев ТБ растет – это свидетельствует о позитивных изменениях в эпидемиологическом процессе. Анализируя возрастную структуру заболеваемости ТБ на протяжении последних 5 лет, прослеживается динамика к росту заболеваемости среди возрастной группы 25-44 года (рис.4), что свидетельствует о негативной тенденции развития эпидемии ТБ. Эта возрастная категория  - основной рабочий ресурс страны и самый большой плательщик налогов, поэтому очевидно, что не следует ждать снижения негативного влияния эпидемии туберкулеза на экономику страны в ближайшем будущем. Тем ни менее следует отметить, что некоторое снижение заболеваемости наблюдается в возрастной группе 15-24 года. Но доля данной возрастной группы в общей структуре заболеваемости мала, поэтому такие позитивные изменения не могут существенно повлиять на тенденцию к элиминации ТБ в стране. В других возрастных группах изменений не произошло, заболеваемость остается ориентировочно на том же уровне  на протяжении последних 5 лет.

Рис. 4. Заболеваемость ТБ по возрастным группам в Украине с 2008 по 2013 гг.*
*Источник данных: Аналітично статистичний довідник "Туберкульоз в Україні" 2014 р.

Смертность от ТБ

Показатель смертности от ТБ также выступает важным индикатором влияния мероприятий противотуберкулезной программы. Он прямо свидетельствует об эффективности программ профилактики, выявления, диагностики и лечения ТБ. В среднем в Украине наблюдается снижение смертности от ТБ за последние шесть лет (см. рис.5). В 2013 году показатель составил 14,1 случаев смерти на 100 тыс. населения.
Рис. 5. Смертность от ТБ на 100 населения в Украине с 2008 по 2013 гг.*
* Источник данных: Госстат Украины.

В таблице 1 представлено данные по смертности от ТБ на 100 тыс. населения в разрезе областей. В Донецкой (18,2), Днепропетровской (19,5), Луганской (20,6) областях смертность прошлого (2013) года осталась на очень высоком уровне.

Таблица 1. Смертность от ТБ на 100 тыс. населения в Украине по регионам с 2008 по 2013 гг.*

* Источник данных: Госстат Украины.

В 2013 году самые низкие показатели смертности зафиксированы в Тернопольской, Хмельницкой областях и г. Киев.

Выявление ТБ в обще лечебной сети

Для определения эффективности мероприятий по выявлению туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и внедрения одного из элементов «Стоп ТБ»-стратегии, следует изучить индикатор «Процент выявления новых случаев и рецидивов с КСБ «+» (по Цилю-Нильсену) у особ, обследованных в лабораториях первичной медико-санитарной помощи». Показатели данного индикатора в период с 2010 до 2013 гг. в среднем по Украине представлены на рисунке 6.
Рис. 6. Процент выявления новых случаев и рецидивов с КСБ «+» в обще лечебной сети в Украине с 2010 по 2013 гг.*
* Источник данных: отчетные формы ТБ-07 «Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II, III категорій хворих (за даними бактеріоскопії і/або культурального дослідження)» соответственных годов.

Согласно рекомендациям ВОЗ выявление в учреждениях ПМСП должно быть на уровне 5-10 %%. Если показатель ниже 5% - это может означать, что клинические специалисты направляют слишком много пациентов на проведение анализа мокроты (возможно без симптомов ТБ) вследствие чрезмерной тубнасторожености, и как результат лабораторные службы перегружены ненужными негативными тестами, что тоже негативно влияет на качество работы лабораторий. К сожалению ни одна область Украины еще не достигла поставленной цели по данному индикатору (как это видно из табл.3). Самые высокие показатели выявления в учреждениях ПМСП наблюдаются в Донецкой области (4,6% в 2013 г.). Самые низкие – в Черновицкой, Тернопольской, Львовской, Хмельницкой, Волынско  й и Черкасской областях, там данный индикатор не достиг даже 1% в 2013 году.

Таблица 2. Выявление новых случаев и рецидивов ТБ с КСБ «+» в ОЛС по регионам Украины с 2010 по 2013 гг. *

* Источник данных:  отчетные формы ТБ-07 «Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II, III категорій хворих (за даними бактеріоскопії і/або культурального дослідження)» соответственных годов.

Качество диагностики ТБ

Чтобы оценить использование лабораторных методов диагностики для подтверждения диагноза ТБ рассмотрим уровень новых бактериологически подтвержденных случаев легочного ТБ (методом бактериоскопии и по посеву). Согласно рекомендаций ВОЗ данный показатель должен быть выше 50%. В Украине процент бактериологически подтвержденных случаев ТБ среди всех зарегистрированных превышает 50% с 2012 года (см. рис.7).
Рис. 7. Уровень новых бактериологически подтвержденных  случаев легочного туберкулеза (мазок и посев) в Украине с 2009 по 2013 гг. (%)*ᵃ
* Источник данных:  отчетные формы ТБ-07 «Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II, III категорій хворих (за даними бактеріоскопії і/або культурального дослідження)» соответственных годов.
ᵃ Показатель 2009 года не содержит данных от ДПтС и МОУ.

Существенную роль в усилении бактериологической диагностики сыграло внедрение бьстрых методов диагностики в рамках реализации программы «Остановим туберкулез в Украине» за счет средств гранта Глобального фонда и БФ «Развитие Украины» в 2011-2013 гг. Специфичность и чувствительность одного из быстрых методов диагностики при помощи Xpert MTB/RIF составили 68-98 %% и 98-99 %% соответственно. Следовательно процент процент бактериологически подтвержденных случаев туберкулеза должен быть выше, чем 50%.

Повторное лечение ТБ

Очень удобным для оценки эффективности противотуберкулезных программ предыдущих лет является индикатор «Процент (%) случаев повторного лечения ТБ». По данным ВОЗ программа считается выполненой на достаточном уровне, если он не превышает 20%. Но, как вижно из рисунка 8, количество повторных случаев лечения ТБ в Украине стремительно растет. Его прирост с 2012 по 2013 гг. составил 4,5%.

Такой высокий показатель доли повторного лечения ТБ среди всех случаев свидетельствует о неэффективности мероприятий противотуберкулезных программ предыдущих лет или о недостатках в регистрации случаев ТБ, выявить и устранить последнюю причину возможно в ходе мониторинговых визитов в регионы.

Более детальную информацию по данному индикатору в разрезе регионов Украины можно получить из таблицы 3. Выше 40% показатель повторного лечения ТБ в 2013 году достиг в Волынской, Сумской, Ивано-Франковской, Николаевской областях, г. Севастополе и в лечебных учреждениях Департамента выполнения наказаний (ДПтС).
Рис. 8. Процент (%) случаев повторного лечения ТБ в Украине с 2009 по 2013 гг.*ᵃ
* Источник данных:  отчетные формы ТБ-07 «Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II, III категорій хворих (за даними бактеріоскопії і/або культурального дослідження)» соответственных годов.
ᵃ Показатель 2009 года не содержит данных от ДПтС и МОУ.

Таблица 3. Процент (%) случаев повторного лечения ТБ в Украине по регионам с 2009 по 2013 гг.*

* Источник данных:  отчетные формы ТБ-07 «Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II, III категорій хворих (за даними бактеріоскопії і/або культурального дослідження)» соответственных годов.

Охват лечением случаев ТБ легких

Также чувствительным индикатором эффективности предыдущих или действующих противотуберкулезных программ, который отражает доступ к противотуберкулезному лечению, выступает «Процент (%) случаев ТБ легких, охваченных лечением согласно Национальному протоколу (1-3 категории)». Если этот показатель превышает 100%, как это наблюдалось в 2009 году в Украине (118% - см. рис.9), то это свидетельствует о том, что в предыдущие годы имели место перебои в поставке противотуберкулезных препаратов и, соответственно, не было возможности охватить всех больных полноценным лечением сразу после регистрации, поэтому они начали лечение позже, попав в лечебную когорту следующего года. Вместе с тем показатели ниже 100% - (в 2010 и 2011 гг.) демонстрируют, что в эти отрезки времени в Украине не все пациенты были обеспечены лечением противотуберкулезными препаратами.
Рис. 9. Процент (%) случаев ТБ легких, охваченных лечением согласно Национальному протоколу (1-3 кат.) в Украине с 2009 по 2012 гг. *ᵃ
* Источник данных:  отчетные формы ТБ-07 «Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II, III категорій хворих (за даними бактеріоскопії і/або культурального дослідження) и ТБ 08 «Звіт про результати лікування хворих на туберкульоз легень, які зареєстровані 12 – 15 місяців тому (квартальна)» соответственных годов.
ᵃ Показатель 2009 года не содержит данных от ДПтС и МОУ.

Показатель успешности лечения

Чтобы контролировать эпидемиологическую ситуацию по ТБ и влиять на снижение бремени ТБ в обществе, по рекоммендациям ВОЗ, успешность лечения среди новых бактериологически подтвержденных случаев легочного ТБ (ЛТБ), должна ровняться или быть выше 85%.
Рис. 10. Результаты лечения среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ в Украине с 2008 по 2012 гг.*ᵃ
* Источник данных: отчетные формы ТБ 08 «Звіт про результати лікування хворих на туберкульоз легень, які зареєстровані 12 – 15 місяців тому (квартальна)» соответственных годов.
ᵃ Показатель 2008 и 2009 годов не содержат данных от ДПтС и МОУ.

В Украине данная цель еще не достигнута, на рис.10 видно, что успешность лечения находится на очень низком уровне и даже имеет некую тенденцию к снижению. Низкие показатели успешности лечения (в 2012 году в среднем по Украине – всего 57,2%) свидетельствуют о неспособности Программы удерживать больных на лечении. Это напрямую влияет на последующую распространенность туберкулеза, рост смертности от ТБ и развитие устойчивых форм ТБ и т.д. Ниже в таблице 4 преведено данные успешности лечения среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ с 2008 по 2012 гг. в разрезе регионов.

Таблица 4. Процент  (%) «успешного лечения» среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ в Украине по регионам с 2008 по 2012 гг.*

* Источник данных: отчетные формы ТБ 08 «Звіт про результати лікування хворих на туберкульоз легень, які зареєстровані 12 – 15 місяців тому (квартальна)» соответственных годов.

Как видно из таблицы, самые низкие показатели успешности лечения среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ в 2012 году наблюдались в Луганской (47,7%), Харьковской (48,7%), Днепропетровской (49,5%) областях и в ДПтС (46, 4%). Наивысшая эффективность лечения в 2012 году зафиксирована в Тернопольской области - 77,4% и Министерстве обороны Украины (100%) (МОУ).

Показатель прерванного лечения ТБ

Зеркально противоположным успешности лечения выступает индикатор процент (%) «прерванного лечения» среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ. На рис. 10 четко отслеживается тенденция к снижению прерывания лечения в Украине за последние 5 лет. Однако до сих пор недостижимой остается цель, установленная ВОЗ - менее 5%. Также растет доля случаев, когда диагноз снят, или пациент переведен, т.е. когда результат лечения не установлен (рис.10). Их процент, должен приближаться к 0, ведь в условиях внедрения Всеукраинского электронного реестра больных ТБ, миграция пациента между областями не влияет на отчетность - можно получить результат лечения, даже если пациент завершил лечение не в той области, где начал.

Ниже в таблице 5 представлены данные по проценту «прерванного лечения» среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ в Украине по регионам с 2008 по 2012 гг. Самые высокие показатели в 2012 году зафиксированы в г. Киеве (10,4%) и в Закарпатской области (13 %). Менее 5% прерывания лечения в 2012 году зафиксировано лишь в шести областях Украины (Житомирской Запорожской, Ивано-Франковской, Тернопольской, Хмельницкой и Черновицкой) и в двух ведомствах - ДПтС и МОУ.

Таблица 5. Процент «прерванного лечения» среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ в Украине по регионам с 2008 по 2012 гг.*

* Источник данных: отчетные формы ТБ 08 «Звіт про результати лікування хворих на туберкульоз легень, які зареєстровані 12 – 15 місяців тому (квартальна)» соответственных годов.

Показатель неудачного лечения ТБ

Оценить качество внедрения ДОТ-стратегии и правильность диагностики ТБ в стране поможет показатель процента (%) «неудачного лечения» среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ. Безусловно, ни одна противотуберкулезная программа не может обеспечить достижение нулевого показателя неудачного лечения, однако согласно  рекомендациям ВОЗ стоит пытаться снизить его до уровня менее 5% от всех результатов лечения впервые выявленных случаев легочного ТБ с положительным результатом бактериоскопии. К сожалению, данный индикатор стремительно растет в Украине на протяжении последних 5 лет (рис.10). Так, с 2008 по 2012 год процент «неудачного лечения» среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ вырос на более чем 9% (с 12,1% до 21,4% соответственно).

Ни одна область не достигла показателя «неудачного лечения» ЛТБ ниже 5% в 2012 году. Ближе всего к нему оказались три региона: Закарпатская (12,4%), Кировоградская (12,6%) и Тернопольская (12,8%) области. Далеки пока от цели Луганская (28,7%) и Харьковская (30,7%) области (см. таблицу 6).

Среди трех причин установления неудачного исхода лечения (продолжение бактериовыделения, прогрессирования легочного процесса на рентгенограмме, установления диагноза ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ)) наибольшую долю занимает установление диагноза МЛУ ТБ. Стоит заметить, что доля МЛУ ТБ среди этих причин неудачного лечения ежегодно растет. Так, если в 2009 году она составляла 43,3% от всех случаев неудачного лечения, то в 2012 году уже 63,6%. Существенную роль в подобной динамике сыграло внедрение молекулярно-генетических методов диагностики, благодаря более высоким показателям чувствительности этих методов. Следующей по распространенности причиной неудачного лечения стало прогрессирования легочного процесса на рентгенограмме, в 2012 году оно составило 23,4% от всех случаев неудачного лечения. Прогрессирование легочного процесса в основном характерно для пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ. И наименьшую долю среди причин неудачного лечения составило продолжение или появление бактериовыделения - 13%, что может свидетельствовать о несоблюдении принципа контролируемого лечения и прерывания приема лекарств.

Таблиця 6. Процент (%) «неудачного лечения» среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ в Украине по регионам с 2008 по 2012 гг.*

* Источник данных: отчетные формы ТБ 08 «Звіт про результати лікування хворих на туберкульоз легень, які зареєстровані 12 – 15 місяців тому (квартальна)» соответственных годов.

Процент «умерших» среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ

Чувствительным индикатором эффективности и качества Государственных целевых социальных программ противодействия заболеванию туберкулезом, а также их координации с программами противодействия ВИЧ-инфекции/СПИДа, выступает показатель процента (%) «умерших» среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ. Стоит помнить, что его следует рассматривать в контексте распространенности ТБ/ВИЧ-коинфекции и МЛУ ТБ, что характерно для Украины. На рисунке 10 видно, что процент «умерших» среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ остается достаточно высоким и почти неизменным (с 2008 по 2012 года показатель снизился всего на 1%).

На этот индикатор влияет своевременность выявления ТБ, то есть этот показатель отражает доступ пациентов к диагностике ТБ. Кроме того, на него существенно влияет охват больных ТБ тестированием на ВИЧ, а также охват больных ко-инфекцией ВИЧ/ТБ антиретровирусной терапией и профилактикой ко-тримоксазолом. Как и для предыдущих индикаторов, чтобы правильно определить процент «умерших» среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ, необходимо устанавливать результаты лечения в соответствии с утвержденными определениями и дефинициями, последовательно предоставлять отчеты по когортному анализу. Поэтому, очевидно, что стремительный рост данного индикатора, например в Волынской области (от 0,6% в 2008 году до 8,2% в 2012) ̶ это свидетельство налаживания системы отчетности и достоверности данных после проведения соответствующих тренингов для медицинских работников, а не обострение эпидемического процесса (табл.7). Также в таблице 7 ниже можно подробнее ознакомиться с данными этого индикатора в разрезе всех регионов Украины за последние 5 лет, для которых известны результаты лечения.

Таблица 7. Процент (%) «умерших» среди новых бактериологически подтвержденных случаев ЛТБ в Украине по регионам с 2008 по 2012 гг.*

* Источник данных: отчетные формы ТБ 08 «Звіт про результати лікування хворих на туберкульоз легень, які зареєстровані 12 – 15 місяців тому (квартальна)» соответственных годов.

Ко-инфекция ВИЧ/ТБ

Туберкулез в сочетании с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в настоящее время является одной из важнейших проблем, требующих решения на пути преодоления эпидемии ТБ в Украине. Как свидетельствуют данные, распространенность ВИЧ среди новых случаев ТБ стремительно растет. В 2013 году 16,7% новых случаев ТБ в Украине имели ко-инфекцию, обусловленую ВИЧ (см. рис. 11). По сравнению с 2008 годом данный показатель по стране вырос более чем вдвое.
Рис. 11. Распространенность ВИЧ среди новых случаев ТБ в Украине с 2010 по 2013 гг.*ᵃ
* Источник данных: данные 2008-2009 гг.  – отчетные формы №33-здоров "Звіт про туберкульоз" соответственных годов. Данные 2010-2013 гг. – отчетные формы ТБ-07 «Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II, III категорій хворих (за даними бактеріоскопії і/або культурального дослідження)» соответственных годов.
ᵃ Показатель 2010 года не содержит данных от ДПтС и МОУ.

Наибольшее бремя ВИЧ-ассоциированного туберкулеза наблюдается в юго-восточных регинах Украины. Так, в следующих четырех областях распространенность ВИЧ среди новых случаев ТБ составляет более 25%: в Николаевской (26,5%), Днепропетровской (26,8%), Одесской (29,5%) и Донецкой (31,6%). Подробнее рассмотреть данные по этому индикатору в остальных регионах Украины можно в таблице 8, которая представлена ​​ниже.

Таблица 8. Распространенность ВИЧ среди новых случаев ТБ в Украине по регионам с 2008 по 2013 гг.*

* Источник данных: данные 2008-2009 гг.  – отчетные формы №33-здоров "Звіт про туберкульоз" соответственных годов. Данные 2010-2013 гг. – отчетные формы ТБ-07 «Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II, III категорій хворих (за даними бактеріоскопії і/або культурального дослідження)» соответственных годов.

На распространенность ВИЧ/ТБ ко-инфекции влияет качество профилактических и лечебных мероприятий, координирует и осуществляет СПИД-служба. Т.е. имеет значение постоянный скрининг на ТБ и профилактика изониазидом больных ВИЧ-инфекцией, а также своевременность назначения АРТ-терапии больным ВИЧ-инфекцией.

Охват тестированием к препаратам І ряда

Для определения бремени МЛУ ТБ среди новых и повторных случаев лечения, а также своевременного и правильного установления профиля резистентности случаев ТБ, ВОЗ рекомендует приблизить к 100% охвата тестированием на чувствительность к препаратам I ряда среди зарегистрированных случаев легочного ТБ (1-3 кат.). В 2013 году в Украине доступ к проведению тестов на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) к I ряда противотуберкулезным препаратам получили 47,8% пациентов среди всех зарегистрированных случаев ЛТБ (1-3 кат.). Как видно из рис. 12 охват ТЛЧ в Украине растет очень медленными темпами, за 4 года показатель увеличился лишь на 4,4%.
Рис. 12. Процент охвата тестированием к препаратам І ряда среди зарегистрированных случаев ЛТБ (1-3 категория) в Украине с 2010 по 2013 гг.*ᵃ
* Источник данных: отчетные формы  ТБ 11 «Звіт про результати дослідження стійкості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів у хворих на туберкульоз легень, які були зареєстровані 12-15 місяців тому» соответственных годов.
ᵃ Показатель 2010 года не содержит данных от ДПтС и МОУ.

Возможные причины низкого охвата тестированием на чувствительность к препаратам I ряда среди зарегистрированных случаев легочного ТБ - нерегулярные поставки расходных материалов; низкое качество этих расходных материалов, или лабораторных исследований; неналаженность транспортировки материала для исследования с районного уровня на областной (последний пункт особенно актуален при внедрении амбулаторной модели лечения).

Самый низкий уровень охвата ТЛЧ в 2013 году наблюдался среди пациентов пенитенциарного сектора - лишь 8,9%. Это связано с отсутствием расходных материалов для проведения данной диагностики, в связи с недостаточностью финансирования. Также, очень низкий охват ТЛЧ зафиксирован в Закарпатской области - всего 15,9% среди всех зарегистрированных случаев ЛТБ в 2013 году. В то же время в семи регионах за последний год тестирования к препаратам I ряда достигло 60% и выше, это такие области, как Винницкая (60,8%), Житомирская (64,2%), Запорожская (60,0%), Одесская (68,3%), Харьковская (69,5%), Черновицкая (63,5%) и Черниговская (65,7) (см. табл. 9).

Таблица 9. Процент охвата тестированием к препаратам І ряда среди зарегистрированных случаев ЛТБ (1-3 категория) в Украине по регионам с 2010 по 2013 гг.*

* Источник данных: отчетные формы ТБ 11 «Звіт про результати дослідження стійкості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів у хворих на туберкульоз легень, які були зареєстровані 12-15 місяців тому» соответственных годов.
**Данные Донецкой области за 2013 год поданы лишь за 1 кварталл, потому что отчетность из данного региона по форме ТБ 11 подается с отставанием в 1 год.

Распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью

Бремя туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью  (мультирезистентного) в Украине стремительно растет. С 2010 до 2013 года распространенность МЛУ ТБ среди зарегистрированных новых случаев ЛТБ выросла почти на 7% (см. рис.13).
Рис. 13. Распространенность МЛУ ТБ среди зарегистрированных новых случаев ЛТБ в Украине с 2010 по 2013 гг. (%)*ᵃ
* Источник данных: отчетные формы ТБ 11 «Звіт про результати дослідження стійкості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів у хворих на туберкульоз легень, які були зареєстровані 12-15 місяців тому» соответственных годов.
ᵃ Показатель 2010 года не содержит данных от ДПтС и МОУ.

Подробнее рассмотреть данный показатель в разрезе регионов можно в таблице 10. Только в четырех областях (Житомирской, Ивано-Франковской, Киевской и Хмельницкой) и в лечебных учреждениях Министерства обороны Украины распространение МЛУ ТБ среди новых зарегистрированных случаев ЛТБ ниже 10%. Несмотря на общую тенденцию к росту распространенности МЛУ ТБ в Украине, в некоторых регионах распространенность МЛУ ТБ, наоборот, снизилось в 2013 году по сравнению с предыдущими годами. Так, например, в Черкасской области данный показатель снизился на 3,9% в 2013 году, сравнивая с 2010 В Ивано-Франковской - на 7,2%, в ​​ДПтС - на 7,8%, а в Ровенской - на 18, 1%. Однако такое снижение нельзя оценивать как положительную динамику эпидемиологического процесса в Украине в целом, ведь в остальных областях наблюдается рост доли МЛУ ТБ среди новых зарегистрированных случаев, самой высокой в ​​2013 году она оказалась в следующих регионах: АРК - 27,1% увеличения, в Харьковской области - 27,5%, Николаевской - 28,7%, а в Херсонской - 28,9%. Поэтому, описанные выше, показатели снижения распространенности МЛУ ТБ в некоторых регионах следует рассматривать как возможный сигнал проблем с диагностикой МЛУ ТБ (отсутствием или ограниченым доступом к проведению теста лекарственной чувствительности молекулярно-генетических методов диагностики, нарушениями алгоритма диагностики и т.п.), или же может свидетельствовать о некачественной отчетности и недостоверности данных. Оценить качество данных рутинного эпиднадзора по распространенности МЛУ ТБ среди зарегистрированных случаев будет возможно после обнародования результатов исследования по определению распространенности резистентных штаммов микобактерии туберкулеза в Украине, которое в 2013 - 2014 годах осуществляет ВОЗ.

Таблица 10. Распространенность МЛУ ТБ среди зарегистрированных новых случаев ЛТБ в Украине по регионам с 2010 по 2013 гг.*

* Источник данных: отчетные формы ТБ 11 «Звіт про результати дослідження стійкості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів у хворих на туберкульоз легень, які були зареєстровані 12-15 місяців тому» соответственных годов.
**Данные Донецкой области за 2013 год поданы лишь за 1 кварталл, потому что отчетность из данного региона по форме ТБ 11 подается с отставанием в 1 год.

Охват лечением случаев МЛУ ТБ

Согласно международным рекомендациям охват лечением больных МЛУ ТБ и ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТВ) должен быть равен 100%. Только обеспечение противотуберкулезными препаратами всех пациентов для прохождения полного курса лечения может положительно повлиять на снижение распространенности МЛУ ТБ в Украине. К сожалению, с 2008 по 2012 года в стране наблюдались значительные проблемы с поставками противотуберкулезных препаратов II ряда, предназначенных для лечения МЛУ ТБ больных. Государство не способно обеспечить бесплатное лечение всех больных устойчивыми формами ТБ. Как видно из рис. 14 в 2013 году процент выявленных случаев МЛУ ТБ /ШЛУ ТБ, охваченных лечением в соответствии с Национальным протокола составил 100,5%. Тоесть к лечению были привлечены не только пациенты, выявленные в 2013 году, но и пациенты, выявленные в предыдущие годы, однако не начавшие тогда лечение из-за отсутствия препаратов.
Рис. 14. Процент выявленных случаев МЛУ ТБ/ШЛУ ТБ, охваченных лечением в соответствии с Национальным протоколом в Украине с 2009 по 2013 гг.*ᵃ
* Источник данных: отчетные формы ТБ 07-МР ТБ «Звіт про кількість випадків хіміорезистентного туберкульозу, підтверджених та/або за якими розпочато лікування за категоріями 4.1 – 4.3 протягом звітного кварталу» соответственных годов.
ᵃ Показатель 2009-2012 годов не содержит данных от ДПтС и МОУ.

В рамках реализации 9 раунда гранта Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией по компоненту «туберкулез» с 2012 года в Украине закупаются препараты II ряда полными схемами для части МЛУ ТБ пациентов. Таким образом в 2013 около 12% (960 схем лечения) от всех МЛУ ТБ пациентов в Украине были обеспечены полным курсом лечением за счет гранта Глобального Фонда.               

Результаты лчения МЛУ ТБ пациентов

Очевидно, что неполный охват лечением всех больных МЛУ ТБ приводит к низкой его эффективности, высокой доли смертности и неудачного лечения. По рекомендациям ВОЗ успешное лечение случаев МЛУ ТБ должно составлять не менее 75%. Последние данные (результаты лечения больных, набранных в когорту 2011 года) свидетельствуют о том, что высокие показатели успешности лечения показали три области: Донецкая (58,2%), Полтавская (58,1%) и Черновицкая (51,4%) (см. табл. 11). Однако даже эти показатели далеки от поставленной цели. В целом по Украине успешно заканчивается лечения для случаев МЛУ ТБ только в 34,2%. Самый низкий показатель успешности лечения в когорте 2011 года был зафиксирован в Николаевской области - только 18,1%.    

Таблица 11. Процент «успешного лечения» среди случаев МЛУ ТБ, начавших лечение в Украине по регионам с 2009 по 2011 гг.*

* Источник данных: Аналітично статистичні довідники "Туберкульоз в Україні" соответственных годов.

На показатель успешного лечения влияет множество факторов, одним из важных факторов является токсическое действие противотуберкулезных препаратов II ряда, которые ВОЗ признала одними из самых токсичных препаратов. Для уменьшения этого эффекта очень важна профилактика побочных реакций (мониторинг побочных действий согласно Протоколу) и своевременное и качественное их лечения. Однако на практике не всегда оперативно принимаются соответствующие меры, это связано с несоблюдением требований по мониторингу и лечению побочных эффектов и с ограниченным финансированием за счет городского бюджета. Другие фактора влияния на показатель успешного лечения будут рассмотрены ниже.

До сих пор не удается достичь в среднем по Украине и целевого показателя прерванного лечения среди случаев МЛУ ТБ, который по рекомендациям ВОЗ должен составлять ≤5%. Хотя для когорты 2011 года в трех областях прерывание лечения случаев МЛУ ТБ составило менее 5%. Это такие области, как Тернопольская (4,1%), Хмельницкая (3,6%) и Николаевская (2,8%). Анализировать данный результат лечения следует с привязкой к другим результатам, в частности таким, как успешность лечения и с показателем смертности. Так, например, в Николаевской области самый низкий показатель успешного лечения (18,1%) и высокий показатель умерших (65,3%). А значит, низкий уровень прерывания лечения еще не свидетельствует об эффективной работе системы в данном случае.

Поэтому важно рассматривать все результаты лечения для комплексной оценки регионов. В таблице 12 представленной ​​ниже, приведены данные по показателям прерванного, неудачного лечения и умершим среди случаев МЛУ ТБ, среди которых было начато лечение в 2009-2011 гг.

Таблица 12. Результаты лечения среди случаев МЛУ ТБ, которые начали лечение в Украине по регионам с 2009 по 2011 гг. (% от всех результатов лечения)*

* Источник данных: Аналітично статистичні довідники "Туберкульоз в Україні" соответственных годов.

На рисунках 14-17 в форме круговых диаграмм представлены результаты лечения больных МЛУ ТБ когорт 2009-2011 годов. Среди пациентов, набранных на лечение в 2009 году в целом по Украине процент умерших был выше, чем процент успешного лечения (32% и 27% соответственно). Это в первую очередь связано с ограниченным доступом к противотуберкулезным препаратам II ряда и невозможностью назначения полных схем лечения.

Также стабильно высоким остается процент неудачного лечения среди МЛУ ТБ пациентов. В частности, в 2009 году данный показатель составил 22,5%, в ​​2010 - 18,9%, а в 2011  - 18,5%. Такая тенденция является следствием назначения неполных схем лечения, что приводит к ухудшению профиля устойчивости микобактерий ТБ больного и хроническим формам туберкулеза. Неудовлетворительные меры по инфекционному контролю в противотуберкулезных учреждениях приводят к перекрестному инфицированию микобактериями ТБ между больными, а также приводит к ухудшению профиля устойчивости микобактерий ТБ больного. ВОЗ рекомендует стремиться к снижению показателя неудачного лечения до 10 и менее процентов. Сейчас в Украине лишь в 3 регионах показатель неудачного лечения больных МЛУ ТБ был менее 10%. Самый низкий показатель неудачного лечения в когорте пациентов с МЛУ ТБ 2011 года зафиксирован в Киевской (7,7%), Черновицкой (8,1%) и Николаевской (9,7%) областях. А самый высокий  ̶  в АРК (27,6%), Тернопольской (24,5%) и Сумской (28,6%) областях.     

Аналогично, согласно рекомендациям ВОЗ показатель смертности среди МЛУ ТБ пациентов не должен превышать 10% от общего количества результатов лечения. В целом по Украине процент умерших среди МЛУ ТБ больных остался почти неизменным за последние несколько лет, так с 2009 по 2011 года он снизился лишь на 2%. А в 10 регионах можем наблюдать его рост в указанный период. Драматичное увеличение процента смертей среди МЛУ ТБ пациентов зафиксировано в Николаевской области - рост на 21,9%, Ровенской - на 14,1% и Киевской - на 12,7%. Такие негативные результаты лечения МЛУ ТБ пациентов сигнализируют о несвоевременности диагностирования и назначения адекватного лечения, то есть в соответствии с профилем устойчивости микобактерий ТБ больного (ТЛЧ), перебоях в поставках противотуберкулезных препаратов и несоблюдении стандартов ведения случаев МЛУ ТБ.

Обратите внимание, что в данном анализе при подсчете показателя «неудачного лечения» в него были включены два результата лечения: «неудачное лечение» и «продолжает лечение», ведь отсутствие результата лечения после 24 месяцев терапии свидетельствует о том, что она не дала положительных результатов и согласно Протоколу пациента должны перевести на паллиативное лечение.

Также до сих пор некоторая часть больных (около 5%) получает результат лечения «выбыл/переведен», хотя по рекомендациям ВОЗ этот показатель должен стремиться к нулю. Тоесть все пациенты должны попадать в отчетности независимо от смены места жительства на территории Украины, особенно учитывая внедрение Всеукраинского реестра больных туберкулезом, который позволяет в оперативном порядке отслеживать движение пациентов, управлять их переводом в пределах фтизиатрической службы и фиксировать результаты лечения по месту регистрации случаев в когортном анализе.
Рис. 15. Результаты лечения случаев МЛУ ТБ, начавших лечение в Украине в 2009 г. (%)*
*Источник данных: Аналітично статистичний довідник "Туберкульоз в Україні" за 2009 г.

Рис. 16. Результаты лечения случаев МЛУ ТБ, начавших лечение в Украине в 2010 г. (%)*
* Источник данных: Аналітично статистичний довідник "Туберкульоз в Україні" за 2010 г.

Рис. 17. Результаты лечения случаев МЛУ ТБ, начавших лечение в Украине в 2011 г.  (%)*
* Источник данных: Аналітично статистичний довідник "Туберкульоз в Україні" за 2011 г.

Еще одним важным компонентом на пути преодоления эпидемии туберкулеза, рядом со своевременной и качественной диагностикой, контролируемым и стандартизированным лечением, является соблюдение инфекционного контроля на всех этапах организации противотуберкулезных мероприятий. Информативным индикатором соблюдения требований инфекционного контроля в учреждениях здравоохранения выступает соотношение показателя заболеваемости ТБ среди работников медицинских учреждений здравоохранения и общего населения Украины. По рекомендациям ВОЗ данный показатель должен быть близким к единице (https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/169704/e95786r.pdf), то есть, если заболеваемость среди медицинских работников такая же как и среди общего населения, это свидетельствует об удовлетворительных мерах инфекционного контроля в медицинских учреждениях. Как видно из таблицы 13 соотношение между заболеваемостью медработников всех учреждений системы здравоохранения Украины и заболеваемостью среди общего населения действительно близко к единице. Только в шести регионах в 2013 году это соотношение было больше 1, но не существенно. В частности, в г. Севастополе оно составляло 1,16; в АРК - 1,21; в Херсонской области ̶ 1,1; в Черновицкой - 1,07; в Черкасской - 1,11, а в Луганской - 1,15. Усредненно по Украине соотношение заболеваемости между работниками системы здравоохранения и общим населением не превышал единицы в течение последних 4 лет и колебался в пределах между 0,83 и 0,72.

Таблица 13. Соотношение показателя заболеваемости ТБ среди медицинских работников системы здраовоохранения/противотуберкулезных учреждений и среди общего населения (на 100 тыс.) в Украине по регионам с 2010 по 2013 гг.*

* Источник данных: отчетные формы №33-коротка «Звіт про хворих на туберкульоз за______квартал 20__року» и ТБ-07 «Звіт про загальну кількість випадків туберкульозу I, II, III категорій хворих (за даними бактеріоскопії і/або культурального дослідження)» соответственных годов.
** Включая противотуберкулезные диспансеры.

Однако совершенно противоположные данные мы получим, если проанализируем заболеваемость между медицинскими работниками исключительно противотуберкулезных учреждений (ПТД) и общим населением. В той же таблице 13 видно, что только в четырех областях (Винницкой, Закарпатской, Николаевской и Сумской) заболеваемость работников ПТД ниже, чем среди общего населения в 2013 году. В остальных же регионах показатель существенно превышает 1, то есть для работников противотуберкулезных диспансеров место работы существенно увеличивает их риск заболевания ТБ. Так, самый высокий показатель соотношения заболеваемости в 2013 году наблюдался в Херсонской (26,25), Полтавской (27,08), Черновицкой (36,14) областях и г. Киеве (26,27). Это свидетельствует о неудовлетворительном состоянии мер инфекционного контроля, а также неудовлетворительных условиях труда и пребывания в противотуберкулезных учреждениях указанных регионов. 

Ценным индикатором уровня приоритетности и государственной поддержки мероприятий по противодействию туберкулезу является укомплектованность штатных должностей врачей фтизиатров физическими лицами согласно нормативно-правовым актам. К сожалению, за последние 5 лет этот показатель почти не изменился - укомплектованность врачами-фтизиатрами учреждений МЗ Украины остается не полной, на уровне 70-71% (см. таблицу 14).

Таблица 14. Укомплектованность штатных должностей врачей фтизиатров  физическими лицами согласно нормативно-правовым актам (%) в Украине с 2009 по 2013 гг.*

* Источник данных: форми №20 «Звіт лікувально-профілактичного закладу за ___рік» соответственных годов.

Как видно из таблицы 14, лучше укомплектован штат фтизиатров в западных регионах Украины, в частности в Тернопольской, Закарпатской и Ивано-Франковской областях, где с 2009 по 2013 укомплектованность штата фтизиатров выросла с 88-90 до почти 95%. Вместе с тем, в Киевской, Донецкой и Кировоградской областях данный показатель не достигает даже 60%, что негативно влияет на качество предоставления противотуберкулезных услуг. Существенный разброс значений данного показателя обусловлен, прежде всего, большой нагрузкой на врачей-фтизиатров в регионах, где высокая заболеваемость туберкулезом, большая нагрузка и, соответственно, недостаточный уровень оплаты труда.

Выводы

Несмотря на то, что в последние годы в Украине удалось достичь определенной стабилизации процессов заболеваемости и смертности от ТБ, эпидемиологический процесс все же вызывает обеспокоенность, приобретает новые масштабы и требует уверенных действий на пути его преодоления. В частности следует оперативно реагировать на стремительный рост распространенности ВИЧ/ТБ ко-инфекции и мультирезистентного туберкулеза.

Для того, чтобы снизить заболеваемость ТБ среди больных ВИЧ-инфекцией следует обеспечить своевременное назначение АРТ-терапии и профилактики изониазидом среди ВИЧ-инфицированных. Для снижения смертности среди больных с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ, все они должны получать профилактическое лечение ко-тримоксазолом согласно унифицированного клинического протокола первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Туберкулез».

К сожалению, до сих пор в Украине нет четкой картины распространенности мультирезистентного туберкулеза. Опираясь на международный опыт, можно утверждать, что данные исследования по определению распространенности устойчивых штаммов микобактерии туберкулеза в Украине, который в этом году закончено ВОЗ, будут выше данных рутинного эпиднадзора. Рост заболеваемости МЛУ ТБ свидетельствует о проблемах в обеспечении контролируемого лечения в предыдущие годы, а также о перебоях в поставках ПТП.

 Учитывая все вышесказанное, для обеспечения эффективного ответа на эпидемию туберкулеза следует:

• Наладить систему мониторинга и оценки, одной из составляющих которой является учет и отчетность, в частности привести ее в полное соответствие международным стандартам. Ведь только объективные и достоверные статистические данные могут служить источником информации для принятия верных управленческих решений, как на местном, так и на национальном уровнях.
• Обеспечить предоставление достоверных данных на всех уровнях отчетности с помощью регулярных мониторинговых визитов с достаточной кратностью (не менее 2-х раз в год). Мониторинговые визиты с элементами супервизии призваны не только проверять работу всех уровней оказания помощи больным туберкулезом, но и осуществлять обучение специалистов на рабочих местах, предоставлять рекомендации и практические советы по устранению недостатков в работе и контролировать их выполнение.
• Обеспечить выполненение Протокола по ТБ в полном объеме на всех уровнях оказания помощи.
• Привести в соответствие с международными подходами процедуры закупок и управления ПТП и расходными материалами на всех уровнях.
• Внедрить практику проведения исследований экономической и программной эффективности различных противотуберкулезных мероприятий. Заказчиком и инициатором таких исследований должно выступать Министерство здравоохранения Украины, как главный управляющий и регуляторный орган.