ЛІКУВАННЯ ТУБЕРКУЛЬОЗУ ТА ВІЛ

Лікування туберкульозу у пацієнтів з ко-інфекцією проводиться за стандартами лікування, прийнятими в країні, і практично не відрізняється від лікування ТБ у імунокомпетентних пацієнтів.

Для пацієнтів з ТБ/ВІЛ не рекомендовано проводити лікування туберкульозу переривчастими схемами, їм рекомендований щоденний прийом препаратів як у період інтенсивної фази, так і в період підтримуючого лікування, що дозволяє попередити розвиток стійкості мікобактерії ТБ.

Антиретровірусна терапія у людей з ТБ і ВІЛ

Однією з умов успішного лікування туберкульозу у ВІЛ-позитивних пацієнтів є своєчасне призначення препаратів для лікування ВІЛ-інфекції. В даний час в Україні доступна антиретровірусна терапія (АРТ).

В останні роки змінилося ставлення до показань і термінів призначення АРТ цій групі пацієнтів.

АРТ слід починати в перші 2-8 тижнів після початку протитуберкульозного лікування. Такий підхід забезпечує гарні результати – відбувається лікування від туберкульозу, зниження кількості ускладнень і зниження смертності пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ/ТБ. При призначенні АРТ слід враховувати всі можливі лікарські взаємодії, а також ризик розвитку синдрому імунної реконституціі (синдром відновлення імунітету), який може протікати дуже важко для хворого.

Після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції пацієнта оглядає лікар СНІД-центру (інфекціоніст), проводить необхідні дослідження і призначає АРТ.

Антиретровірусна терапія проводиться трьома препаратами. Найбільш поширена комбінація – 2 препарати з групи нуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази і 1 препарат з групи ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази. Препаратом вибору є Ефавіренц, оскільки цей препарат краще за всіх комбінується з режимами протитуберкульозних препаратів на основі рифампіцину.

Хворим з ТБ/ВІЛ ко-інфекцією АРТ призначається незалежно від рівня пригнічення імунітету.

Перед початком АРТ проводиться контроль лабораторних показників – загальний аналіз крові, біохімічні показники. З жінками необхідно обговорити питання репродуктивного вибору, рекомендується приймати протизаплідні препарати під час лікування туберкульозу та прийому ефавіренцу через ризик тератогенного ефекту (аномалій розвитку плоду) в перші місяці й тижні вагітності.

Початок лікування може супроводжуватися побічними ефектами лікування (нудота, блювота, шкірні висипання) . Необхідно консультувати пацієнта з питання появи побічних ефектів, методів їх корекції. Як показує досвід, протягом перших 2-х тижнів лікування більша частина неприємних відчуттів від прийому як протитуберкульозних, так і антиретровірусних препаратів, зменшується, пацієнт вчиться справлятися з побічними ефектами за допомогою лікаря. Скасовувати лікування або змінювати схему лікарі змушені лише у вкрай рідкісних випадках.

Особливе місце займає синдром запальної реконституції імунної системи.

Синдром імунної реконституціі (IRIS в англомовній літературі) – феномен, що виникає в перші 3 місяці після початку АРТ, і пов'язаний із тим, що на тлі відновлення функції імунітету розвиваються загострення всіх наявних опортуністичних інфекцій.

Синдром імунної реконституції частіше розвивається при призначенні АРТ на фоні важкого ступеня імуносупресії (СД4 менше 200-100 кл/мкл).

Формування прихильності до лікування

Запорукою успіху лікування є контрольоване лікування в стаціонарі і на підтримуючій фазі лікування, а також формування прихильності до лікування ВІЛ.

Згідно з результатами досліджень, однією з найчастіших причин невдачі лікування є порушення режиму лікування.

Пацієнти відзначали наступні причини порушення режиму прийому препаратів:

• забудькуватість (52%);
• поганий настрій (27%);
• вирішив відпочити від ліків (20%);
• занадто багато таблеток (19%);
• боявся, що виникне звикання (19%);
• токсичні ефекти ліків (18%);
• спроба уникнути токсичних ефектів (17%);
• заплутався в інструкціях з прийому (14%);
• щоб ліків вистачило на більший термін (10%);
• чув погані відгуки про ліки (9%).

Очевидно, що більшість проблем носять організаційний і психологічний характер. Для поліпшення прихильності до лікування досить консультування, допомоги соціального працівника або членів сім'ї (нагадування про час прийому), додаткових пояснень по режиму прийому.

Оскільки в умовах України початок лікування туберкульозу у пацієнтів з ко-інфекцією проводиться в умовах стаціонару, прийом протитуберкульозних та антиретровірусних препаратів проводиться під безпосереднім контролем медичних працівників. Також важливо використовувати потенціал громадських організацій для організації соціальної підтримки пацієнтів під час перебування в лікарні, і особливо на амбулаторному етапі лікування.