ДІАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЬОЗУ ТА ВІЛ
Із 33,2 мільйонів людей, які живуть із ВІЛ, приблизно одна третина також інфікована туберкульозом (ТБ). За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), близько однієї четвертої (28%) всіх смертей у зв'язку з ВІЛ пов'язано з туберкульозом.
У рамках заходів з протидії цим захворюванням ВООЗ розробила політику в галузі надання комплексних послуг у зв'язку з ТБ і ВІЛ, спрямовану на зниження тягаря ТБ для людей, що живуть з ВІЛ, та тягаря ВІЛ для хворих на ТБ.
Політика спільних дій в галузі ТБ/ВІЛ передбачає 12 кроків, які повинні бути зроблені в рамках національних програм з ТБ і ВІЛ для забезпечення заходів у відповідь на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ.
Ключовими напрямками є:
- об'єднання і координація зусиль по ТБ / ВІЛ на рівні країни;
- профілактика ТБ серед ВІЛ-пацієнтів;
- профілактика ВІЛ серед хворих на туберкульоз.
Практичні підходи до зниження тягаря ТБ серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів сформульовані у стратегії Три «І» (Інтенсивне виявлення випадків ТБ, Ізоніазідна профілактична терапія та Інфекційний контроль). На жаль, цей підхід не знайшов широкого поширення в нашій країні.
Основним методом інтенсивного виявлення є опитування ВІЛ+ пацієнта про наявність симптомів ТБ при кожному візиті до СНІД-центру. Дана інтервенція не вимагає фінансових вкладень і дозволяє запідозрити туберкульоз на ранній стадії, а також своєчасно направити пацієнта на подальше обстеження з метою діагностики ТБ.
Профілактичне лікування ізоніазидом довело свою ефективність у багатьох країнах. Завдяки впровадженню профілактичного лікування ізоніазидом багато країн знизили кількість нових випадків ТБ серед ВІЛ+ пацієнтів в кілька разів. Методика проста і дешева - вартість курсу ізоніазиду на місяць не перевищує 10 грн, і може врятувати життя і здоров'я.
Інфекційний контроль – це комплекс заходів щодо зниження розповсюдження інфекцій як в лікувальних установах, так і в інших місцях скупчення людей.
Основою інфекційного контролю в даному випадку повинні бути заходи адміністративного контролю. Актуально впровадження даних підходів у роботі ВІЛ-сервісних неурядових організацій (НУО) для запобігання інфікування як клієнтів, так і співробітників НУО.
Зниження тягаря ВІЛ серед ТБ-пацієнтів ґрунтується на забезпеченні доступу до консультування та тестування на ВІЛ, а також до профілактики ВІЛ для хворих на ТБ.
Якісне консультування дозволяє обговорити ймовірні фактори ризикованої поведінки даного пацієнта, розробити план профілактики. Знаючи результат обстеження на ВІЛ, лікар має можливість розробити більш адекватне та ефективне лікування для даного пацієнта. Після лікування туберкульозу пацієнт зможе продовжити спостереження і лікування ВІЛ -інфекції.
Важливими кроками по зниженню смертності від ТБ/ВІЛ є забезпечення доступу до профілактичного лікування котримоксазолом хворих з активним ТБ і своєчасний початок антиретровірусної терапії (АРТ) для всіх ТБ-пацієнтів.
Котримоксазол (триметоприм / сульфаметоксазол) давно використовується для профілактики пневмоцистної пневмонії у ВІЛ-позитивних людей. Згідно з сучасними підходами, всім пацієнтам з ТБ/ВІЛ під час лікування туберкульозу необхідно призначати таке профілактичне лікування незалежно від рівня імуносупресії.
За останні наскільки років різко змінилися підходи до призначення антиретровірусної терапії пацієнтам з ТБ/ВІЛ. Доведено, що призначення АРТ у перші 2-8 тижнів лікування туберкульозу значно підвищує шанси пацієнта на одужання.
Ведення випадку ТБ/ВІЛ неможливо без активної взаємодії ТБ і СНІД-служб, особливої уваги до організації контрольованого лікування та формування прихильності до АРТ.
Особливості перебігу туберкульозу у ВІЛ-інфікованих
Клінічні прояви туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів залежать від ступеня імуносупресії (пригнічення імунітету).
У пацієнтів із 1-2 клінічними стадіями ВІЛ (малосимптомні стадії, з мінімальним пригніченням імунітету) туберкульоз протікає звичайно і не представляє особливих труднощів для діагностики.
З розвитком імунодефіциту клінічна картина туберкульозу змінюється. Це пов'язано з тим, що в умовах зниження імунної відповіді не формується типова туберкульозна гранульома, туберкульоз легше поширюється на інші органи і системи. Тому у ВІЛ+ пацієнтів з'являються первинні, позалегеневі та генералізовані форми туберкульозу.
У ВІЛ+ пацієнтів рідше присутнє бактеріовиділення, тому необхідні більш чутливі методи діагностики для ідентифікації збудника.
Виявлення та діагностика туберкульозу у людей, що живуть з ВІЛ
Для раннього виявлення туберкульозу у ВІЛ+ людей ВООЗ рекомендує проводити скринінг методом опитування під час кожного візиту пацієнта за медичною допомогою.
Стандартна анкета включає питання про наявність у пацієнта симптомів, характерних для ТБ (нічна пітливість, лихоманка, тривалий кашель). Якщо пацієнт вказує на наявність подібних симптомів, він повинен бути направлений на обстеження з метою виключення ТБ.
Алгоритм діагностики ТБ у ВІЛ-позитивних пацієнтів включає:
1. Бактеріоскопічні та бактеріологічні дослідження;
2. Молекулярно-генетичні дослідження.
Враховуючи те, що ВІЛ-позитивні пацієнти є «малими» бактеріовиділювачами, найбільш ефективним методом діагностики є молекулярно-генетичні методи. ВООЗ рекомендує використовувати їх без попередньої бактеріоскопії, що прискорює і здешевлює діагностику ТБ у ВІЛ-позитивних пацієнтів, а також дозволяє виявити стійкість до рифампіцину в першу добу. Матеріалом для діагностики ТБ є як мокрота, так і пунктат або біоптат з лімфовузлів (або інших органів) при підозрі на позалегеневий туберкульоз.
