АНАЛІТИЧНИЙ ОГЛЯД СИТУАЦІЇ З ТБ В СВІТІ, 2012

АНАЛІТИЧНИЙ ОГЛЯД СИТУАЦІЇ З ТБ В СВІТІ, 2012

Вступ

Цілі тисячоліття в області розвитку Організації Об’єднаних Націй (ЦТР) – це вісім цілей, які країни-члени ООН запланували досягнути до 2015 року, підписавши Декларацію тисячоліття Організації Об’єднаних Націй у вересні 2000 року. Дані цілі включають в себе боротьбу із бідністю, голодом, неосвіченістю, забрудненням довкілля та дискримінацією жінок. Деякі з них безпосередньо пов’язані із подоланням епідемії туберкульозу (ТБ) в світовому масштабі (Ціль 6; Задача 8). Таким чином, до 2015 року міжнародне партнерство «Зупинимо туберкульоз» затвердило наступні завдання, в рамках реалізації цілей тисячоліття в області розвитку:

• до 2015 р.: знизити на 50% поширеність та смертність від туберкульозу в порівнянні з показниками 1990 року;
• до 2050 р.: усунути туберкульоз як проблему громадського здоров’я (один випадок захворювання на мільйон населення).

Наразі, коли до 2015 р. лишається менше року, в багатьох країнах спостерігається прогрес у досягненні ЦТР, пов’язаних із охороною здоров’я. Проте, в деяких країнах прогрес затримують такі чинники, як збройні конфлікти, неефективне управління, економічні або суспільні кризи, відсутність ресурсів. В таблиці 1 дуже зручно представлені ключові індикатори світових досягнень у боротьбі з туберкульозом.

Таблиця 1. Світові досягнення в ТБ*

2 000р.	Індикатори	2 012р.
148	Розрахункова (оціночна) захворюваність (кількість випадків на 100 тис. нас.)	122
263	Поширеність ТБ (кількість випадків на 100 тис. нас.)	169
22	Смертність від ТБ (кількість випадків на 100 тис. нас.)	13
42	Рівень виявлення ТБ (%)	66
69	Успішність лікування (%)	87

* Джерело даних: WHO Countdown to 2015 Global Tuberculosis Report 2013 Supplement.

Тож, за 12 років спільних зусиль у подоланні епідемії туберкульозу в світовому масштабі вдалося досягнути зниження розрахункової захворюваності на 17,6% з 148 до 122 на 100 тис. населення, знизити поширеність туберкульозу більш, ніж в 1,5 рази (ціль до 2015 р. – 131,5 ще не досягнута), суттєво знизити смертність на 41% з 22 до 13 на 100 тис. населення (ціль до 2015 р. – 11 на 100 тис. населення також ще не досягнута). Окрім того рівень виявлення зріс із 42% до 66%, та успішність лікування зросла із 69% до 87% (наразі вже відповідає рекомендаціям ВООЗ).

Оскільки рівень виявлення та успішність лікування – індикатори, які найбільш чітко відображають ефективність заходів із боротьби з ТБ, далі розглянемо їх більш детально.

Рівень виявлення ТБ

Розраховується даний показник (індикатор), як співвідношення зареєстрованих випадків ТБ (нових та рецидивів) до розрахункового (прогностичного) показника, помноженого на 100%. У глобальному масштабі даний показник у 2012 році відповідав 66% (табл.1). Раніше ціль для даного показника складала 70% для країн Європейського регіону, проте її підвищили, у зв’язку із досягненням в даному регіоні. У 2011 році було прийнято Комплексний план дій з профілактики та боротьби із ТБ з множинною та широкою стійкістю до протитуберкульозних препаратів в Європейському регіоні ВООЗ на 2011-2015 рр., в якому рекомендується підвищувати цільовий рівень показника виявлення нових випадків ТБ та рецидивів (індикатор 1.4.1 в Дорожній карті з профілактики та боротьби з ТБ із стійкістю до лікарських препаратів).

Нижче на рис. 1 зображено розподіл розрахункової (прогностичної) захворюваності серед країн світу. Україна, поруч з іншими країнами Східної Європи належить до територій, на яких розрахункова захворюваність нових випадків ТБ складає від 50 до 124 випадків на 100 тис. населення в рік. Важливо зауважити, що найнижчого показника розрахункової захворюваності (від 0 до 9.9 випадків на 100 тис. нас./рік) досягнули лише США, Канада, Австралія та найбільш розвинуті економічно, країни Європейського Союзу. Тобто соціально-економічний рівень країн виступає ключовим фактором в успішності подолання епідемії туберкульозу.

Рис. 1. Картограма розрахункової (прогностичної) захворюваності на ТБ в світі у 2012 р.(кількість випадків/100 тис. нас.) *
* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Співвідношення виявлення ТБ та розрахункової (прогностичної) захворюваності на ТБ в розрізі регіонів ВООЗ зручно оцінити за допомогою графіків, зображених на рисунку 2.

Рис. 2. Зареєстрована (виявлена) та розрахункова (прогностична) захворюваність на ТБ в регіонах ВООЗ, 1990-2012 рр. (кількість випадків/100 тис. нас.)*
Крива зеленого кольору – розрахункова (оціночна) захворюваність на ТБ (затінені області відображають діапазон невизначеності); Крива чорного кольору – регіональні тренди виявлення випадків ТБ (нові та рецидиви, всі форми); 
* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Як видно із рисунка 2, зберігається значна різниця між розрахунковою та зареєстрованою захворюваністю в регіонах Східного Середземномор’я, Південно-Східної Азії та в Африканському регіоні. Поруч з тим проглядається чітке зближення даних показників у останні роки в регіоні країн Західної частини Тихого океану, а також в Американському та Європейському регіонах ВООЗ.

Нижче в таблиці 2. можна детальніше оцінити відсоток виявлення нових випадків захворювання на ТБ та рецидивів ТБ від їх розрахункової (прогностичної) кількості в розрізі різних континентів та країн з високим тягарем ТБ в світовому масштабі.

Таблиця 2. Рівні виявлення (%) випадків туберкульозу (нових та рецидивів) від розрахункової кількості за період 1995-2012 рр. *

Країни	1995	2000	2005	2010	2012
Афганістан	-	18	46	52	52
Бангладеш	21	25	38	45	49
Бразилія	79	74	85	82	82
Камбожда	23	27	52	64	66
Китай	32	33	74	86	89
ДР Конго	31	40	55	56	51
Ефіопія	11	33	48	66	64
Індия	59	49	49	60	59
Індонезія	8,9	20	57	66	72
Кенія	61	72	80	81	79
Мозамбік	23	23	30	33	34
М’янма	10	15	53	66	71
Нігерія	8,9	12	26	40	51
Пакистан	4,5	3,3	39	66	65
Філіппіни	48	47	53	65	84
РФ	60	75	66	83	81
ПАР	56	59	61	70	62
Таїланд	59	32	57	79	76
Уганда	23	29	47	60	69
Танзанія	59	68	74	77	79
В’єтнам	33	56	63	70	76
Зімбабве	55	56	50	53	46
Країни з високим тягарем ТБ	38	39	55	66	66
Регіон Африки	32	39	52	60	59
Регіон Америки	67	72	75	76	79
Регіон Східного Середземномор’я	23	26	48	64	63
Регіон Європи	51	54	65	77	74
Регіон Підденно-Східної Азії	44	49	50	61	62
Регіон Західної частини Тихого океану	37	42	70	80	81
Світовий показник	40	43	56	66	66

* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Зареєстрована захворюваність на ТБ (фактичне виявлення) стабілізувалася в останні роки, і у 2012 році склала 66% від розрахункової (прогностичної) захворюваності. Така різниця може мати кілька можливих причин. Серед них занижена реєстрація виявлених ТБ в приватному секторі охорони здоров’я та поганий доступ до системи охорони здоров’я і/або недовиявлення випадків ТБ системою охорони здоров’я. Розрахункова (прогностична) кількість не виявлених випадків ТБ у 12 країнах із найбільшим тягарем ТБ представлена на рисунку 3.

Рис. 3. Розрахункова (прогностична) кількість не виявлених випадків ТБ в 12 країнах з найбільшим тягарем ТБ в 2012 р.*
Діапазон значень представляє нижні та верхні межі 95% довірчого інтервалу. Точками відзначені розрахункові середні значення.
* Джерело даних: WHO Countdown to 2015 Global Tuberculosis Report 2013 Supplement.

Виявлення таких «пропущених» випадків (зменшення розриву між прогнозованою кількістю захворілих на ТБ та реальною реєстрацією випадків хвороби) – це одна із найбільших проблем в контролі епідемії ТБ.  Задля її подолання (особливо в 22-х країнах з найбільшим тягарем ТБ) необхідно збільшити доступ до лікувальних установ, здатних надавати діагностичні послуги (включно із швидкими методами діагностики ТБ) та розширити охоплення послугами через залучення громадських організацій, посилення ролі соціальних працівників та волонтерів. Боротися із недореєстрацією випадків ТБ варто посилюючи співпрацю державного та приватного секторів охорони здоров’я, зробивши обов’язковим сповіщення про виявлення випадків ТБ від закладів, які не підпорядковуються національним системам епіднагляду.

Найвищий показник виявлення ТБ в країнах Західної частини Тихого океану – 81%, в Америці – 79%, в Європейському регіоні – 74%, тоді як найнижчий показник спостерігається в Африканському регіоні – всього 59% (див. виділені дані в табл.2). У всьому світі, розрахункова (прогностична) захворюваність була відносно стабільною з 1990 до 2001 рр., потім стала знижуватися. В 2012 році у порівнянні із 2011 роком вона знизилася на 2%, і така тенденція має бути збережена, аби досягнути цілей тисячоліття в області розвитку. Нижче на рисунку 4 зображено графіки впливу ВІЛ-інфекції на епідемію ТБ, із яких видно, що найбільший вплив мають випадки в Африканському регіоні.

Рис.4. Розрахункова (прогностична) захворюваність на ТБ та розрахункова (прогностична) захворюваність на ТБ/ВІЛ в регіонах ВООЗ, 1990-2012 рр. (кількість випадків/100 тис.нас.)*
Крива зеленого кольору – регіональні тренди розрахункової (прогностичної) захворюваності на ТБ (нові випадки та рецидиви);
Крива червоного кольору – регіональні тренди розрахункової (прогностичної) захворюваності на ТБ/ВІЛ (затінені області відображають діапазон невизначеності).
* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.

В 2012 році у всьому світі було зареєстровано та відзвітовано до ВООЗ 6,1 млн. випадків ТБ (5,7 млн. нових та 0,4 млн. повторних випадків лікування), із них 93% випадків припадають на Індію та Китай, і 23% - на країни Африканського регіону.

Успішність лікування

Індикатор «успішність лікування» визначається як відсоток співвідношення позитивних результатів лікування (вилікування та лікування завершено) до всіх результатів лікування певної когорти.

В глобальному масштабі успішність лікування випадків ТБ, зареєстрованих в 2011 році, склала 87% споміж всіх нових випадків ТБ з позитивним результатом бактеріоскопії. Ціль щодо успішності лікування досягнуті та перевиконані (нагадаємо, що рекомендована ВООЗ ціль становить 85%). Дана ціль перевиконується вже 5 років поспіль. Також вражає те, що розмір лікувальної когорти виріс із 1995 року по 2009 рік та 2010 рік (відповідно з 1,0 млн. та 2,6 млн.), тобто доступ до лікування суттєво збільшився.

Успішність лікування всіх нових випадків ТБ, та випадків з позитивним результатом бактеріоскопії зокрема, в розрізі регіонів ВООЗ представлені нижче в формі діаграми (рис.5), яка дає можливість порівняння з іншими результатами лікування.

Рис. 5. Результати лікування нових випадків ТБ (всіх та з позитивним результатом бактеріоскопії) по регіонам ВООЗ, когорта 2011 р. (%)*
* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.

На рисунку видно, що найкращі результати з успішності лікування спостерігаються в країнах Західної частини Тихого океану (93%), а найнижчий відсоток успішності лікування  - в країнах Європейського регіону (72 та 65%%, відповідно).

Щоб глибше розібратися в процесі досягнення цілі стосовно успішності лікування, варто оцінити динаміку даного показника за тривалий період часу. Так, в таблиці 3. Вказані результати лікування нових випадків ТБ в країнах з найбільшим тягарем ТБ в світовому масштабі за останні 17 років (період з 1995 до 2011 рр.). Багатьом країнам вдалося досягнути суттєвих результатів в підвищенні успішності лікування за цей період, наприклад, в Бразилії вона зросла від 17% до 73%, в Індії – з 25% до 89%. Але в деяких країнах ріст успішності лікування відбувається не такими стрімкими темпами, та не завжди має лінійний характер. Так, в Російській Федерації (РФ) за останні 17 років найнижчий відсоток успішності лікування був зафіксований у 2003 році (61%), а найвищий (по 69%) в 2006-2008 рр. В 2011 році успішність лікування в РФ склала 65%, аналогічно 1995 року.

Підсумовуючи аналіз двох найважливіших індикаторів ефективності протитуберкульозних заходів – виявлення та успішності лікування – варто відзначити, що відповідно до ДОТС/СТОП ТБ Стратегії, саме забезпечення діагностикою та лікуванням вплинуло на досягнення у боротьбі з ТБ.  За період з 1995 по 2012 рр. було успішно проліковано 56 мільйонів людей хворих на ТБ в країнах, де впроваджено адаптовані ДОТС/СТОП ТБ Стратегії, завдяки чому збережено 22 мільйони життів.

Таблиця 3. Успішне лікування всіх нових випадків ТБ (%), 1995-2011 рр. *

Країни	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011
Афганістан	-	-	45	33	86	85	84	87	86	89	90	84	87	88	86	86	88
Бангладеш	71	63	73	77	79	81	83	84	85	90	90	91	90	91	91	91	91
Бразилія	17	20	27	40	78	71	55	80	77	72	72	69	72	69	70	72	73
Камбоджа	91	94	91	95	93	91	92	92	93	91	91	92	93	94	94	89	94
Китай	93	94	95	95	95	93	95	92	93	92	92	92	93	93	94	95	95
ДР Конго	74	48	64	70	69	78	77	78	83	85	85	60	86	86	88	89	87
Ефіопія	61	71	72	74	74	80	76	76	70	79	78	84	84	80	81	77	89
Індія	25	21	18	27	21	34	54	60	76	81	87	87	88	88	89	89	89
Індонезія	91	81	54	58	50	87	86	86	87	87	89	90	90	90	89	89	88
Кенія	75	77	65	77	79	80	80	79	80	77	81	83	83	84	84	86	87
Мозамбік	39	55	65	-	71	75	78	78	76	77	79	83	79	84	85	85	-
М’янма	67	79	82	82	81	82	81	81	81	82	83	83	84	84	84	88	88
Нігерія	49	32	73	73	75	79	79	79	78	73	75	76	82	78	84	81	85
Пакистан	70	-	67	23	70	74	77	78	79	80	82	86	90	89	91	90	92
Філіппіни	60	35	78	71	87	88	88	88	88	78	89	88	88	84	85	90	87
РФ	65	57	67	68	65	68	67	67	61	65	67	69	69	69	68	66	65
ПАР	58	61	68	72	57	63	61	68	67	65	69	70	71	73	68	53	77
Таїланд	64	78	58	68	77	69	75	74	73	71	71	75	81	80	84	83	82
Уганда	44	33	40	62	61	63	56	60	68	70	73	68	72	67	64	68	73
Танзанія	73	76	77	76	78	78	81	80	81	82	83	85	88	88	88	89	88
В’єтнам	89	89	85	92	92	92	93	92	92	92	92	92	91	92	92	92	93
Зімбабве	53	32	69	70	73	69	71	67	66	48	66	67	78	70	75	76	80
Країни з високим  тягарем ТБ	53	50	56	62	60	67	72	75	81	82	85	85	87	87	86	86	88
Регіон Африки	60	56	64	70	68	71	70	73	73	70	74	72	77	77	76	73	79
Регіон Америки	50	51	58	67	79	76	69	81	80	76	75	73	78	73	73	73	75
Регіон Східного Середземномор’я	79	66	73	57	79	81	82	84	82	82	82	86	87	87	87	88	88
Регіон Європи	67	58	72	63	75	75	74	74	75	76	77	75	76	76	75	74	72
Регіон Південно- Східної Азії	33	31	29	40	34	50	63	68	79	83	87	87	88	88	89	89	89
Регіон Західної частини Тихого океану	80	72	91	92	91	90	91	90	91	88	90	90	91	91	91	92	93
Світовий показник	57	54	60	64	64	69	73	76	80	81	84	84	85	85	85	84	87

* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.

ВІЛ/ТБ асоційована інфекція

Проблема ВІЛ-інфекції з-поміж хворих на ТБ стає все більш актуальною, це підтверджують дані розрахункової (прогностичної) поширеності ВІЛ-інфекції серед нових випадків ТБ. Нижче на картограмі вони представлені в розрізі континентів та країн. ВІЛ-інфекція підживлює епідемію туберкульозу новими випадками, а також впливає на результати лікування хворих на ТБ.

Рис. 6. Картограма розрахункової (прогностичної) поширеності ВІЛ-інфекції серед нових випадків ТБ в 2012 р. (%) *
* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.

В 2012 році 1.1 млн. із 8,6 млн. людей із вперше виявленим туберкульозом були ВІЛ-позитивними. Разом з тим 75% розрахункової кількості ВІЛ-позитивних вперше виявлених випадків туберкульозу припадають на Африканський регіон, як видно із картограми (рис.6). У середньому, відповідно до розрахункових даних, 37% випадків ТБ в цьому регіоні були ко-інфіковані ВІЛ у 2012 році, а в деяких країнах Африки цей показник сягав більше 50%.

Число людей, які померли внаслідок ВІЛ-асоційованого туберкульозу поступово зменшується, починаючи із 2003 року. Хоча, 320 000 смертей від ВІЛ-асоційованого ТБ було зареєстровано у 2012 році, тому необхідно й надалі докладати зусиль для зниження цього тягаря.

В світовому масштабі відсоток зареєстрованих випадків ТБ із задокументованими результатами тесту на ВІЛ склав 46 у 2012 році, в 2011 році цей показник становив 40%, що в 15 разів більше, ніж показник 2004 року. В Африканському регіоні 74% зареєстрованих ТБ пацієнтів отримали результати тесту на ВІЛ інфекцію в 2012 році, що свідчить про суттєве покращення даного показника, порівняно із аналогічними даними 2011 року(69%). З посеред 41 країни з високим тягарем ВІЛ/ТБ, 15 країн досягли показника тестування на ВІЛ ≥85%, включно із сімома (Кенія, Малаві, Руанда, Свазіленд,Того та Замбія) країнами з рівнем тестування вище 90% (див. табл.4).

В таблиці 4. відображені дані з охоплення тестуванням на ВІЛ, лікуванням для ВІЛ-позитивних пацієнтів з ТБ та профілактики ТБ серед людей, які живуть з ВІЛ в світовому масштабі, для 41 країни з великим тягарем ВІЛ/ТБ і по регіонам ВООЗ, станом на 2012 рік. Аналізуючи ці показники важливо відзначити, що серед пацієнтів із ТБ, протестованих на ВІЛ, 43% отримали позитивний результат у 2012 році (від 9,6% в Анголі до 77% в Свазіленді).

Також спостерігається суттєвий ріст в охопленні антиретровірусною терапією (АРТ) в період з 2011 до 2012 року, із 49% до 57% відповідно. Проте, спираючись на рекомендації ВООЗ, про те, що всі ВІЛ-позитивні ТБ пацієнти повинні отримувати АРТ, охоплення АРТ для таких пацієнтів слід збільшувати і в наступні роки.

Окрім того, у 2012 році 80% ВІЛ-позитивних пацієнтів отримали профілактику котримоксазолом (СРТ), аналогічно даному показнику попереднього року. Прийом СРТ впливає на результати успішності лікування, знижуючи відсоток летальних випадків. З поміж 4,1 мільйона ВІЛ-позитивних людей, які отримували підтримку, в 2012 році були обстежені на ТБ, для порівняння в 2011 році цей показник становив 3,5 мільйони. З поміж відзвітованих 1,6 мільйона людей, які розпочали ВІЛ лікування у 2012 році, майже 520 00 були забезпечені профілактикою ізоніазидом (ІРТ). Охоплення такою профілактикою варто значно збільшити, оскільки профілактичне лікування ізоніазидом суттєво знижує захворюваність на ТБ серед ВІЛ-інфікованих.

Дані ВООЗ, стосовно результатів лікування когорти 2011 року, свідчать, що результати лікування ВІЛ позитивних ТБ пацієнтів наразі нижчі, ніж результати лікування ВІЛ негативних. Так, рівень успішного лікування для всіх нових ВІЛ позитивних ТБ пацієнтів склав 73%, у порівнянні із 87% серед ВІЛ негативних ТБ пацієнтів. І якщо припустити, що ВІЛ-позитивні ТБ пацієнти, які перервали лікування, померли від ТБ, то для ВІЛ позитивних пацієнтів смертність складе 19%, тоді як для ВІЛ негативних цей показник відповідає 3%.

Таблиця 4. Тестування на ВІЛ, лікування для ВІЛ позитивних паціентів з туберкульозом та профілактика ТБ серед людей, які живуть з ВІЛ в світовому масштабі, для 41 країни з великим тягарем ВІЛ/ТБ і по регіонам ВООЗ, 2012 р. *

Країни	Розрахун- кова захворю- ваність серед ВІЛ+ (тис.)	Кіл-ть ТБ пацієнтів із відомим ВІЛ-статусом (тис.)	% виявлених ТБ пацієнтів, протесто-ваних на ВІЛ	% пацієнтів ТБ з + результа-том ВІЛ статусу	% виявле- них ВІЛ+ ТБ пацієнтів, розпочав- ших CPT	% виявле- них ВІЛ+ ТБ пацієнтів, розпочав- ших АРТ	Кіл-ть ВІЛ+ людей, обстеже- них на ТБ (тис.)	Кіл-ть ВІЛ+ людей, які отримали IPT (тис.)
Ангола	1,6	4,6	84	15	96	75	7,4
Ботсвана	2,5	5,7	82	19	94	55	0,2
Бразилія	2,7	32	80	4,4	98	88		1,1
Буркіна Фасо	19	21	82	37	83	55	12
Бурунді	5,3	3,8	46	39	28	20
Камбоджа	4,1	4,8	44	20		65	1
Камерун	7,3	309	34ᵃ	1,9		59	295
ЦАР	3,6	2,0	17	33	20	23
Чад	8	21	85	27	75	44
Китай	0,5	1,3	36	10		64		0,0
Конго	16	35	31	16	61	40
Кот-д’Івуар	23	96	65	10	37	82	272	30
Джибуті	2,8	12	78	24	72	37
ДР Конго	4,3	14	81	20	59	46	2,1	15
Ефіопія	130	822	56	5,4	92	59	1324
Гана	7,5	2,7	0,8	28	18	29	23
Гаїті	45	93	94	39	98	74
Індія	9,9	10	88	75	97	53	21	16
Індонезія	16,0	19	93	59	88	81	393	21
Кенія	1,2	1,5	28	28	42	100
Лесото	83	48	94	58	98	55		17
Малаві	19	19	13	27		83
Малі	7	10	88	47	99	72	12	12
Мозамбік	46	83	84	23	80	56	140	2,3
М’янма	9,3	76ᵇ
Намібія	2,9	6,1	99	26	99		122
Нігерія	3,9	12	87	12	26	69	8,9	1,1
РФ	330	294	84	65	74	54	950	370
Руанда	4,3	3,1	15	7,5	0,0	17	1,3
Сьєрра-Леоне	13	7,4	95	77	98	66	69	1,9
ПАР	12	44	72	13	77	62
Судан	1,2	2,7	91	24	87	76
Свазіленд	35	41	86	50	94	49
Таїланд	4,8	34	85	14		94		14
Того	32	52	82	39	96	54	357
Уганда	9,3	68	66	7	73	47		5,7
Україна	35	45	100	54	93	60
Танзанія	55	34	88	70	26	18
В’єтнам	1000	2454	53	21	80	57	4024	509
Замбія	830	1040	74	43	79	55	2392	473
Зімбабве	31	129	56	16	61	76	4,5	19
Країни з високим тягарем ТБ	11	58	14	4	69	48	15	0,2
Регіон Африки	19	204	60	6,3	67	74	24	18
Регіон Америки	170	904	39	6,2	89	61	1352	<0.01
Регіон Східного Середземномор’я	24	451	34	3,1	79	56	308	8,6
Регіон Європи	1100	2787	46	20	80	57	4095	519

* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.
Пусті клітинки свідчать про те, що дані не були відзвітовані у ВООЗ.
ᵃ В 294 округах Китаю протестовано 100 017 ТБ пацієнтів на ВІЛ-інфекцію із 113 978 (88%). Серед них, 1605 виявилися ВІЛ позитивними (1.6%).
ᵇ Дані із Російської Федерації не включають випадки повторного лікування та дані пенітенціарної системи.

Поширеність туберкульозу

В 2012 році за оцінками ВООЗ розрахункова (прогностична) поширеність ТБ склала 12 мільйонів випадків, що відповідає 169 випадкам на 100 000 населення. В 2012 році показник поширеності знизився на 37% в світовому масштабі, у порівнянні із 1990 р.

На рис. 7 нижче зображені графіки тенденцій розрахункових захворюваності, поширеності та смертності від ТБ, на яких видно, що цілі тисячоліття по зниженню поширеності ТБ не будуть досягнуті у всьому світі до 2015 року.

Рис. 7. Світові тренди розрахункових показників захворюваності, поширеності та смертності від ТБ з 1990 по 2012 років. (кількість випадків/100 тис. нас.)*
Розрахункова захворюваність – зелена лінія, включає також ВІЛ позитивні випадки. Розрахункова захворюваність ТБ/ВІЛ – червона лінія. Розрахункова поширеність ТБ – блакитна лінія. Розрахункова смертність від ТБ – помаранчева лінія, за виключенням випадків смертей від ко-інфекції ВІЛ/ТБ. Також на графіках представлені пунктирні лінії, які відображають цілі розвитку тисячоліття – зниження поширеності і смертності на 50% до 2015 року у порівнянні з 1990 роком. Затінені області відображають діапазон невизначеності.
* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Смертність від туберкульозу

У всьому світі рівень смертності (за винятком випадків ТБ смертей серед ВІЛ позитивних людей) знизився на 45% у порівнянні з 1990 роком. Наразі за прогнозами припускається, що ціль зниження на 50% смертності від ТБ до 2015 року у порівнянні з базовим рівнем 1990 року буде досягнуто (рис.7). Рівень смертності знижується у всіх шести регіонах ВООЗ. Нижче на картограмі представлена розрахункова (прогностична) смертність від ТБ в різних країнах (рис.8).

Рис. 8. Картограма розрахункової (прогностичної) смертності від ТБ (не враховуючи випадки смертності серед ВІЛ позитивних людей) у 2012 р. (кількість випадків/100 тис. нас.) *
* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Смертність від ТБ, як і захворюваність, вища серед чоловіків, ніж серед жінок, проте туберкульоз лишається однією із трьох провідних причин жіночої смертності у всьому світі! У 2012 році за розрахунковими даними ВООЗ від туберкульозу померло 410 000 жінок, серед яких 160 000 були ВІЛ позитивними. Також важливо відзначити, що смертність серед ВІЛ позитивних чоловіків та жінок у 2012 році була однаковою.

Туберкульоз у дітей

Тягар захворюваності та смертності від туберкульозу серед дитячого населення (люди молодші 15 років) зросли більше, ніж це припускалося раніше. Так, розрахункова захворюваність серед дітей у 2012 році склала 530 000 нових випадків. Що складає близько 6%  від загальної захворюваності в світі у 2012 році. Зареєстрована захворюваність (виявлення) склала 349 000. Але важливо відзначити, що ці дані включають в себе як відзвітовані до ВООЗ показники країн, так і розрахункові дані для країн, які не подали інформацію про реєстрацію випадків захворюваності із розбивкою по віку. Для таких країн було застосовано припущення, що співвідношення нових випадків туберкульозу дорослим і дитячим населенням таке ж, як і в країнах, які подали дані із віковою розбивкою захворюваності. ВООЗ не дає запити на дані про повторні або невідомі (інші) випадки туберкульозу з розбивкою по віку, таким чином, припускаючи, що рівень дитячої захворюваності в цих вікових групах дорівнює нулю.   

Аналогічно, як і для захворюваності, дані по показникам смертності, розбиті на вікові групи, буди відзвітовано не усіма країнами (лише 120-ма), для решти країн, застосували екологічну статистичну модель, щоб розрахувати співвідношення дитячої та дорослої смертності від туберкульозу. Таким чином, розрахункова дитяча смертність серед ВІЛ негативних випадків ТБ у 2012 році склала 74 000, що дорівнює 8% від загальної ТБ смертності в світі. Розрахункова смертність для ВІЛ позитивних випадків серед дитячого населення не вказана у останньому звіті ВООЗ (WHO Global tuberculosis  report 2013). Це пов’язано з тим, що досі існують проблеми із обрахунком даного показника через неправильну реєстрацію ВІЛ смертності як ТБ смертності.

Тягар МР ТБ серед дитячого населення також не досліджений у повному обсязі. У 2013 році було опубліковано дослідження зв’язку між мультирезистентний туберкульозом (МР ТБ) та віковими групами (діти до 15 років та дорослі старше 15 років) (джерело – Zignol et al. Multidrug-resistant tuberculosis in children: evidence from global surveillance. European Respiratory Journal 2013; 42:701-7.). Дослідження базувалося на даних, відзвітованих до ВООЗ з 1994 до 2012 рр. 34-ма країнами, у яких за вказаний період був зареєстрований принаймні один випадок МР ТБ серед дітей (загальна кількість відзвітованих випадків – 376 293). За його результатами діти з ТБ мали такий же ризик МР ТБ, як і доросле населення. Тому дуже важливо посилити виявлення МР ТБ серед дітей. Окрім того, оскільки дуже рідко у дітей розвивається стійкість до протитуберкульозних препаратів під час лікування, виявлення МР ТБ в цій віковій групі, як правило, свідчить про нещодавню передачу стійких до ліків штамів із контакту, які присутні в оточенні дитини. Це слід брати до уваги при розробці стратегії виявлення МР ТБ.      

Туберкульоз із множинною  стійкістю до лікарських препаратів

У 2012 році випадки із множинною стійкістю до лікарських препаратів (МР ТБ) були відзвітовано 136-ма країнами (79% із 197 країн-членів ВООЗ). Розрахункова кількість нових випадків МР ТБ у 2012 році, склала 450 000 в світовому масштабі. Більш, як половина цих випадків припадає на такі країни, як Індія, Китай та Російська Федерація, що добре видно на картограмі нижче (рис.9).
​
Рис. 9. Картограма розрахункової (прогностичної) захворюваності легеневим МР ТБ у 2012 р. (кількість випадків)*
* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.

У світовому масштабі і в більшості країн з високим тягарем МР ТБ у 2012 році, за оціночними даними було виявлено менше третини ТБ пацієнтів із лікарською стійкістю. Так, у 2012 році лише 94 000 випадків ТБ із лікарською стійкістю, які підлягають лікуванню (84 000 із множинною лікарською стійкістю та 10 000 зі стійкістю до рифампіцину, діагностованих за допомогою Xpert MTB/RIF), були виявлені в усьому світі, переважно в країнах Європи, в Індії та Південній Африці. Хоча дані показники свідчать про покращення виявлення МР ТБ у порівнянні із 2011 роком, коли було зареєстровано 62 000 МР ТБ та 4 000 випадків стійкого до рифампіцину ТБ (найбільший приріст спостерігався в Індії, Південній Африці та в Україні), у світовому масштабі існує суттєве недовиявлення МР ТБ. Це дуже негативно впливає на здатність контролювати дані проблеми світовою спільнотою.

Найнижчі показники виявлення МР ТБ у порівнянні з розрахунковою кількістю МР ТБ спостерігалися в регіонах Південно-Східної Азії (21%) та в регіоні західної частини Тихого океану (6%), в яких сумарно знаходиться близько 55% всіх випадків МР ТБ в світі. Проте в деяких країнах рівень виявлення МР ТБ у 2012 році, порівнюючи із розрахунковою захворюваністю, був близьким до 100%, до таких країн належать Естонія, Казахстан, Латвія, Литва, Південна Африка та Україна.

Розрахункова поширеність випадків МР ТБ в світі складає 3,6% серед нових випадків ТБ та 20,2% серед випадків з повторним курсом лікування. Високий рівень поширеності МР ТБ спостерігається в країнах Східної Європи та Центральної Азії, де в деяких країнах вона досягає більше 20% серед нових випадків та більше 50% серед випадків ТБ з повторним лікуванням. Нижче на рисунках 10 та 11 представлені картограми поширеності МР ТБ з поміж нових та повторних випадків ТБ відповідно.

​
Рис. 10. Картограма поширеності МР ТБ серед нових випадків захворюння на ТБ в 2012 р. (%)*
* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Рис. 11. Картограма поширеності МР ТБ серед повторних випадків захворювання на ТБ в 2012 р. (%)*
* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Ці ж дані по відсотку нових та повторних випадків МР ТБ представлені в таблиці 5. Зверніть увагу на те, що найвищі показники відсотку нових випадків ТБ з множинною лікарською стійкістю спостерігався в країнах минулого Радянського Союзу, таких як Азербайджан, Білорусія, Киргистан, Казахстан, Узбекистан, Молдова, Російська Федерація. В цих же країнах відсоток повторних випадків ТБ з множинною лікарською стійкістю суттєво вищий половини.

Таблиця 5. Розрахункова пропорція випадків туберкульозу зі стійкістю до лікарських препаратів у світовому масштабі, для 27 країн з великим тягарем МР ТБ та по регіонам ВООЗ *

Країни	% нових випадків ТБ з МР ТБ	Довірчий інтервал	% повторних випадків ТБ з МР ТБ	Довірчий інтервал
Вірменія	9,4	7,0-12	43	38-49
Азербайджан	22	19-27	56	50-62
Бангладеш	1,4	0,7-2,5	29	24-34
Білорусь	35	33-37	69	66-71
Болгарія	2,3	1,3-3,8	23	17-31
Китай	5,7	4,5-7,0	26	22-30
ДР Конго	2,5	0,1-5,0	10	3,5-17
Естонія	20	14-26	50	35-65
Ефіопія	1,6	0,9-2,8	12	5,6-21
Грузія	9,2	7,9-11	31	27-35
Індія	2,2	1,9-2,6	15	11-19
Індонезія	1,9	1,4-2,5	12	8,1-17
Казахстан	23	22-24	55	54-56
Киргизстан	26	23-31	68	65-72
Латвія	11	8,8-14	32	23-42
Литва	11	9,5-14	44	39-49
М’янма	4,2	3,1-5,6	10	9,6-14
Нігерія	2,9	2,1-4,0	14	10-19
Пакистан	3,5	0,1-12	32	7,5-56
Філіппіни	4,0	2,9-5,5	21	14-29
Молдова	24	21-26	62	59-65
РФ	23	21-25	49	45-53
ПАР	1,8	1,4-2,3	6,7	5,4-8,2
Таджикистан	13	9,8-16	56	52-61
Україна	14	14-15	32	31-33
Узбекистан	23	18-30	62	53-71
В’єтнам	2,7	2,0-3,7	19	14-25
Країни з високим тягарем ТБ	4,2	2,1-6,2	21	12-30
Регіон Африки	2,3	0,2-4,4	11	4,4-17
Регіон Америки	2,2	1,4-3,0	14	4,7-22
Регіон Східного Середземномор’я	3,5	0,1-11	33	12-54
Регіон Європи	16	10-22	45	39-52
Регіон Південно-Східної Азії	2,2	1,6-2,8	16	11-21
Регіон Західної частини Тихого океану	4,7	3,3-6,1	22	18-27
Світовий показник	3,6	2,1-5,1	20	13-27

* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Нижче в таблиці 6. Представлені дані з розрахункової кількості випадків МР ТБ серед виявленого легеневого ТБ; виявлення МР ТБ в динаміці з 2009 по 2012 рр.; відсотка зареєстрованих випадків МР ТБ від розрахункової кількості в 2012 р.; кількості випадків МР ТБ, розпочавши лікування за 2009-2012 рр. та результатам лікування випадків МР ТБ із когорти 2010 р.

Таблиця 6. Розрахункова кількість випадків МР ТБ в 2012 р., виявлені випадків та випадки, які розпочали лікування в 2009-2012 рр., результати лікування для когорти 2010 р., в світовому масштабі, для 27 країн з великим тягарем МР ТБ та по регіонам ВООЗ*

Країни	Розрахун- кова кіл-ть МР ТБ серед виявленого ЛТБ, 2012	Виявлені випадки МР ТБ					Випадки МР ТБ, розпочавші лікування				МР ТБ з резуль-татами лікування, когорта 2010 р.
		2009	2010	2011	2012	2012 виявл./ розрах. (%)ᵃ	2009	2010	2011	2012	N	%ᵇ
Вірменія	250	156	177	79	92	37	134	154	88	101	132	75
Азербайджан	2800		552	811	596	21		286	592	406	263	48
Бангладеш	4200		339	509	513	12	352	339	390	513	329	97
Білорусь	2200	1342	1576	1594	1604	73		200	1446	2478	1442	91
Болгарія	100	43	56	55	49	49	43	56	42	36	56	100
Китай	59000	474	2792	1601	3007	5,1	458	1222	1155	1906	1222	44
ДР Конго	2900	91	87	121	65	2,2	176	191	128	179	105	121
Естония	70	86	63	78	62	89	86	63	75	54	64	102
Ефіопія	2100	233	140	212	284	14	88	120	199	289	114	81
Грузія	630	369	359	475	346	55	266	618	737	665	504	140
Індія	64000	1660	2964	4237	16588	26	1136	2967	3384	14143	2182	74
Індонезія	6900		182	383	428	6,2	20	142	260	426	140	77
Казахстан	8800	3644	7387	7408	7608	86	3209	5705	5261	7213	5777	78
Киргизстан	1800	785	566	806	958	53	545	566	492	790	441	78
Латвія	120	131	87	105	110	92	124	87	103	110	88	101
Литва	300	322	310	296	271	90	322	310	296	271	310	100
М’янма	6000	815	192	690	778	13	64	192	163	442	188	98
Нігерія	3600	28	21	95	107	3.0	0	23	38	125	23	110
Пакистан	11000	49	444	344	1602	15	368	424	344	1045	195	44
Філіппіни	13000	1073	522	1148	679	5,2	501	548	2397	1918	783	150
Молдова	1700	1069	1082	1001	894	53	334	791	765	853		-
РФ	46000	14686	13692	13785	13612	30	8143	13692	18902	18452	4681	34
ПАР	8100	9070	7386	10085	15419	>100	4143	5402	5643	6494	4882	66
Таджикистан	910	319	333	604	694	76	52	245	380	535	245	74
Україна	6800	3482	5336	4305	6934	>100	3186	3870	4950	7672	3902	73
Узбекистан	4000	654	1023	1385	1728	43	464	628	855	1491	628	61
В’єтнам	3800	217	101	601	273	7,2	307	101	578	713	97	96
Країни з високим тягарем ТБ	270000	40798	47772	52813	75301	28	24521	38942	49663	69320	28793	60
Регіон Африки	38000	10741	9340	12384	18129	48	5994	7209	7467	9303	6166	66
Регіон Америки	7100	2884	2661	3474	2967	42	3153	3249	3087	3102	2374	89
Регіон Східного Середземномор’я	18000	496	873	841	2236	12	707	967	756	1602	676	77
Регіон Європи	74000	28157	33776	34199	36708	50	17169	28336	36313	42399	19496	58
Регіон Південно-Східчної Азії	90000	2560	3942	6615	19202	21	2040	3901	4597	15845	3113	79
Регіон Західної частини Тихого океану	74000	2059	4295	4394	4473	6,0	1429	2210	4946	5070	2456	57
Світовий показник	300000	46897	54887	61907	83715	28	30492	45872	57166	77321	34281	62

* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.
Пусті клітинки –  дані не були відзвітовані. « ̶ » – значення, які немає можливості вирахувати.
ᵃ відсоток зареєстрованих випадків від розрахункової кількості легеневого МР ТБ у 2012 р. Відсоток може бути більшим 100% якщо розрахункові дані надто занижені та якщо клінічна та лабораторна реєстрації не співставні.
ᵇ Відсоток випадків МР ТБ, виявлених у 2010 р. із відзвітованими результатами лікування, тобто відсоток охоплення випадків МР ТБ. Показник відсотка може бути більшим 100% через оновлення інформації про кількість МР ТБ випадків у 2010 р. та введення в когорту лікування випадків МР ТБ пацієнтів із попередніх років реєстрації.

Аналізуючи дану таблицю, слід відзначити, що кількість випадків МР ТБ, які розпочали лікування препаратами другого ряду збільшилася із 30 492 у 2009 році до 77 321 у 2012 році (приріст склав 154%). Так, у 2012 році на 40% більше хворих МР ТБ розпочали лікування у порівнянні із 2011 роком в 27 країнах з найбільшим тягарем МР ТБ. Ці дані демонструють суттєвий прогрес в 20 країнах, особливо в Індії, Казахстані та Україні.

Таким чином, у 2012 році 92% зареєстрованих випадків МР ТБ розпочали лікування препаратами другого ряду в світовому масштабі та 82%, якщо враховувати випадки ТБ із розширеною резистентністю до протитуберкульозних препаратів (77 000 від 94 000 вперше виявлених випадків, які підлягали такому лікуванню). Проблеми із початком лікування з поміж вперше виявлених випадків МР ТБ спостерігається в деяких країнах Африканського регіону (51% виявлених випадків розпочали лікування), а також погіршилася ситуація у 2012 році, порівнюючи із 2011 роком в Китаї, Пакистані та Південній Африці.

Ціль із досягнення 75% успішного лікування МР ТБ (яка встановлена у світовому плані «Зупинимо туберкульоз» на 2011-2015 рр.) наразі досягнута лише 34-ма країнами із 107, які відзвітували результати лікування за когорту 2010 року. У середньому лише 48% пацієнтів були успішно вилікувані у 2012 році. Детальніше динаміку результатів лікування пацієнтів із діагностованими МР ТБ по регіонам ВООЗ, когорт 2007-2010 рр. можна розглянути на рис.12, який представлений нижче.

Рис. 12. Результати лікування пацієнтів із діагностованим МР ТБ по регіонам ВООЗ, когорти 2007-2010 рр. (%) *ᵃ
* Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.
ᵃТочна кількість випадків з результатами лікування вказана з правого боку від кожного стовпчика.

Випадки туберкульозу із розширеною резистентністю до протитуберкульозних препаратів (РР ТБ) були відзвітовані 92-ма країнами (рис. 13). В середньому, вони склали 9,6% від всіх випадків МР ТБ.
​
Рис. 13. Картограма країн, які відзвітували хоча б один зареєстрований випадок РР ТБ на кінець 2012 р. *
*Джерело даних: WHO Global tuberculosis  report 2013.

З поміж близько 795 пацієнтів із РР ТБ у 26 країнах, в світовому масштабі успішність лікування склала 20%, смертність  - 44% (за винятком Південної Африки, для якої дані показники становлять 27% та 28% відповідно).

Висновки

Підсумовуючи аналіз епідеміологічної ситуації з ТБ в світі станом на 2012 рік важливо відзначити наступні результати:

• захворюваність на туберкульоз знизилася у всіх шести регіонах ВООЗ на 50%, у порівнянні із 1990 роком, досягнувши поставленої мети;
• смертність знизилася на 45%, очікується, що до 2015 року ціль по її зниженню на 50% також буде досягнута;
• в двох регіонах ВООЗ (Америка та країни Західної частини Тихого океану) вже досягнуто мети 2015-го року стосовно зниження захворюваності, поширеності та смертності від ТБ;
• поширеність ТБ у світовому масштабі знизилася на 37%, таким чином, ціль зниження даного показника до 50% до 2015 року не буде досягнута;
• спираючись на епідеміологічні показники, очевидно, що в Африканському та Європейському регіонах не будуть досягнуті цілі по зниженню смертності та поширеності до 2015 року;
• з поміж 22 країн із найвищим тягарем ТБ, 11 не досягнули цілей по зниженню захворюваності, поширеності та смертності до 2015 року. Основними причинами цього є обмежені ресурси, військові конфлікти, нестабільність та поширеність ВІЛ інфекції;
• не будуть досягнуті цілі по виявленню та результатам лікування МР ТБ. В світовому масштабі лише 25% випадків МР ТБ були виявлені від розрахункової (прогностичної) кількості у 2012 році;
• у багатьох країнах спостерігався суттєвий прогрес у боротьбі із ВІЛ/ТБ ко-інфекцією. Проте світові цілі по тестуванню на ВІЛ інфекцію серед хворих на ТБ та забезпечення антиретровірусною терапією ВІЛ позитивних пацієнтів, не були досягнуті;
• за рекомендаціями ВООЗ, із 7-8 млрд. дол. США в рік, які необхідні в країнах із низьким та середнім рівнем прибутків у 2014 та 2015 роках, близько 65% мають бути виділені на виявлення та лікування чутливого ТБ, 20% - на лікування МР ТБ, 10% - на впровадження швидких методів діагностики та відповідно посилення лабораторної мережі, а також 5% - на подолання ко-інфекції ВІЛ/ТБ.