ВЫПОЛНЕНИЕ НАЦПРОГРАММЫ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ТУБЕРКУЛЕЗУ В 2013 ГОДУ

Анализ выполнения Общегосударственной целевой социальной программы противодействия заболеванию туберкулезом на 2012 - 2016 годы за 2013 год

Общегосударственная целевая социальная программа противодействия заболеванию туберкулезом на 2012 - 2016 годы (далее - Программа ТБ), была принята Согласно Закону Украины от 16.10.2012 № 5451-IV. Она является третьей Программой борьбы с ТБ,  эта Программа ТБ уже включает другие источники финансирования, а именно финансирование за счет 9 раунда гранта Глобального фонда (далее – ГФ) по туберкулезу. Однако, в ее бюджете не учтены абсолютно все источники финансирования, в том числе донорские, например USAID (Chemonics, MSH, SIAPS), а также мероприятия, которые осуществляются в рамках деятельности Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и др.     

К сожалению, согласно Постановлению Кабинета Министров Украины от 31.01.2007 г N 106 «Об утверждении Порядка разработки и выполнения государственных целевых программ», утверждена стандартная структура, форма и подходы по написанию ко всем государственным целевым программам, что ограничивает возможность учитывать индивидуальность различных Программ. В связи с чем, имеются ограничения по изменению структуры и формы Программ. Министерство экономики не согласовывает Программы с дефицитом бюджета.  Вышеуказанные нормативно-правовые ограничения не дают возможности представить в Программе ТБ все мероприятия и бюджет, необходимый на борьбу с туберкулезом, т.е. показать дефицит бюджета, что позволило бы увидеть полную картину по финансированию, в том числе проблемные зоны, чтобы привлечь больше внимания к проблеме ТБ внутри страны, а также международных доноров.

В Украине еще ни разу не проводился детальный расчет необходимого бюджета на все противотуберкулезные мероприятия, который бы показал требуемый бюджет для борьбы с ТБ, что позволило бы увидеть, дефицит бюджета, неэффективное использование ресурсов и др. Для расчета бюджета на все противотуберкулезные мероприятия  разработан инструмент ВОЗ.

Также отсутствуют гибкие механизмы  пересмотра Программы ТБ. В 2013 Фондом Рината Ахметова «Развитие Украины» был инициирован процесс пересмотра Программы ТБ. Программа была пересмотрена с целью внесения необходимых и важных мероприятий для полноценной борьбы с ТБ. К сожалению, усовершенствованная Программа ТБ, до сих пор не утверждена.

За весь период действия Программы ТБ на 2012 – 2016 года предусмотрено финансирование из государственного бюджета – 1 236 478,4 тыс. грн. (в т.ч. по годам – см. таб.1).

Таблица 1. Запланированное и выделенное финансирование Программы ТБ из государственного бюджета на 2012-2016 гг.

Года	Запланировано по Программе ТБ	Выделено по Программе ТБ
2012	199 546, 43 тыс. грн.	199 546, 43 тыс. грн.
2013	241 305,87 тыс. грн.	216 599,27 тыс. грн.
2014	254 037,27 тыс. грн.
2015	263 311,64 тыс. грн.
2016	278 277,19 тыс. грн.

Из государственного бюджета предусмотрено централизованная закупка противотуберкулезных препаратов, расходных материалов для микробиологической диагностики туберкулеза и рентгенологического оборудования.

Ниже на графике представлена динамика запланированного и выделенного финансирования из государственного бюджета по Программе ТБ за период с 2009 года по 2016 год (рис.1).
Рис. 1. Запланированное и выделенное финансирование Программы ТБ в Украине с 2009 по 2016 гг. (тыс. грн.)

Как видно из графика, только в 2012 году была выделена запланированная сумма из государственного бюджета на борьбу с ТБ. В рамках утвержденной Программы ТБ на 2013 год был утвержден объем годового бюджета  - 353 881,43 тыс. грн., фактически профинансировано 467 045,20 тыс. грн.* (см. отче Государственной службы по вопросам противодействия ВИЛ-инфекции/СПИДа и другим социально опасным заболеваниям (далее Госслужба), Приложение 3), т.е. выделено на 32% больше, чем было запланировано по Программе ТБ. Перевыполнение финансирования возникло за счет средств местного бюджета, т.к.  «цифровое» финансирование не было предусмотрено в бюджете Программы, т.е. объем финансирования из местных бюджетов определяется отдельно в пределах расходов местных бюджетов, а также за счет других бюджетов и донорских денег. 

Фактическое финансирование Программы ТБ в 2013 году было осуществлено на сумму 467 045,20 тыс. грн.*, где 43,0% - из центрального бюджета, 54 % - из местных бюджетов, и 3% из других источников. Недофинансирование Программы ТБ в 2013 году произошло  из-за недофинансирования из государственного бюджета на 16% (было предусмотрено – 241 305, 87 тыс. грн., а фактически профинансировано – 202 133,44 тыс. грн.), а также из-за недофинансирования из  других источников на 87% (было предусмотрено – 112 575,56 тыс. грн., а фактически профинансировано – 15 025, 97 тыс. грн.). Однако, общая сумма потраченного бюджета в 2013 году на борьбу с ТБ по Программе ТБ была значительно больше, т.к. в отчет по Программе ТБ не вошли данные по  финансированию за счет гранта Глобального фонда, которое было запланировано на 2013 год на сумму 112 575,56 тыс. грн., а использовано в 2013 году 87 261, 28 тыс. грн., экономия была перебюджетирована на дополнительную закупку противотуберкулезных препаратов II ряда, что связано с ростом  случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ). Просуммировав все источники финансирования на противотуберкулезные мероприятия (в Программу ТБ не были включены бюджеты проектов USAID), видим, что в 2013 году на борьбу с ТБ было выделено – 554 306, 48 тыс. грн. Также, если учесть средства Глобального фонда, которые были использованы в 2013 году (87 261, 28 тис. грн.) распределение бюджета Программы ТБ выглядит следующим образом (см. круговую диаграмму на рис.2).
Рис. 2. Процентное соотношение разных источников финансирования Программы ТБ на 2013 год.

Таким образом, Программа ТБ фактически профинансирована из государственного бюджета на 84% (было запланировано – 241 305,87 тыс. грн., а профинансировано – 202 133,44 тыс. грн.). Недофинансированными остались следующие мероприятия из государственного бюджета:

- закупка оборудования и расходных материалов для диагностики ТБ методом микроскопии мазка мокроты и посева на твердые питательные среды (было запланировано – 5 779,14 тыс. грн., а профинансировано – 0,0 тыс. грн.);

- закупка расходных материалов для диагностики больных ТБ 1-3 категории, методом посева на жидкие питательные среды на 42%  (запланировано – 24 252,38 тыс. грн., профинансировано – 14 005,80 тыс. грн.);

- обеспечение диагностики и мониторинга эффективности лечения с помощью рентгенологического и других методов исследования, в частности закупка оборудования (запланировано – 21 100,00 тыс. грн., профинансировано – 0,0 тыс. грн.);

- обеспечение доступа к профилактике и лечению больных 1-3 категории по стандартным схемам, в частности закупка необходимого количества противотуберкулезных препаратов I  и II ряда на 67% (было запланировано – 53 192,31 тыс. грн., а профинансировано – 16 711,66 тыс. грн.);

- внедрение инновационных методов быстрой диагностики туберкулеза, в том числе мультирезистентного, в лабораториях ІІ  и ІІІ уровня молекулярно-генетическими методами, в частности закупка оборудования и расходных материалов на 100% (запланировано – 1 852,99 тыс. грн., профинансировано – 0,0 тыс. грн.).

Важно подчеркнуть, что недофинансирование закупки ПТП  для 1-3 категории больных в 36 480, 65 тыс. грн. было оправданным, в связи с необходимостью использования больших остатков ПТП с прошлого года, полученных  безвозмездно за счет гранта Глобального лекарственного фонда (комбинированные ПТП). Однако сэкономленные деньги не были потрачены на закупку ПТП II ряда для пациентов болеющих мультирезистентным ТБ в полном объеме, а всего 25% - 9 207,5 тыс. грн. Поскольку на 2013 год было забюджетировано только  167 881,89 тыс. грн. На ПТП ІІ ряда для пациентов с МЛУ ТБ, этой суммы оказалось недостаточно с учетом роста случаев МЛУ ТБ в стране, даже с учетом того, что профинансировано было на 5% больше от запланированного – 177 089,4 тыс. грн.. На данном примере можно убедиться как важно иметь возможность пересматривать бюджет Программы ТБ каждый год и корректировать его в соответствии с эпидемиологическими данными и другими изменениями, чтобы он отвечал реальным потребностям и был использован с оптимальным эффектом.

Программа ТБ за период 2012-2016 гг. состоит из 8 основных заданий, каждое из которых включает в себя определенные мероприятия с показателями.

Первое задание Программы ТБ - усовершенствование системы здравоохранения в сфере противодействия заболеваемости ТБ, в т.ч. МЛУ ТБ, выполнено на 100% (20 из 20  в соответствии с отчетом Госслужбы по Программе ТБ.

Однако модель реформирования системы здравоохранения в отрасли  противодействия заболеваемости туберкулезом еще не апробирована в пилотных регионах. В 2014 году проводится пилотирование моделей в нескольких регионах. В Донецкой области пилотирование стало возможным благодаря поддержке БФ «Развитие Украины», а в Днепропетровской, Винницкой и Полтавской областях благодаря  поддержке проекта USAID «Усиление контроля за туберкулезом в Украине». К концу 2014 года будут известны результаты этих пилотных проектов.

Также, в рамках реализации первого задания Программы ТБ, на 2013 год было запланировано усовершенствование нормативно-правовой базы с целью обеспечения эффективного функционирования системы закупок противотуберкулезных препаратов, их рационального распределения и мониторинга за их использованием. В соответствии с этим был утвержден  приказ МЗ Украины от 22.02.2013 № 156 "О внесении изменений в Методику расчета потребности в противотуберкулезных препаратах", зарегистрирован в Министерстве юстиции Украины 22.03.2013 за № 464/22996. Однако он включает в себя несколько недостатков, которые ограничивают доступ к противотуберкулезным препаратам больных туберкулезом. А именно,  заниженный коэффициент назначения противотуберкулезных препаратов ІІ ряда, так,  для капреомицина он составляет всего 15%, а в действительности потребность этого препарата около 25% (в схемах лечения пациентов за счет гранта ГФ был использован именно 25% коэффициент потребности капреомицина с 2012 года). Также в методику включены коэффициенты  «потери» больных МЛУ ТБ, т.е. первоначально препараты рассчитываются не на всех больных, предполагая, что 8% пациентов одкажуться лечиться или умрут, что противоречит международным подходам по расчету ПТП и прочее.

Как уже упоминалось выше, из-за отсутствия гибкого механизма пересмотра Программы ТБ, в условиях роста МЛУ ТБ, запланированный бюджет программы ТБ не отвечает потребностям страны, т.е. растущему количеству пациентов с мультирезистентым ТБ (2011 г. – 4305 больных, 2012 г. – 6934 больных, 2013 г. – 9650 больных). Увеличение выявления случаев мультирезистентного ТБ происходило в 2012-2013 гг. за счет обучения медицинского персонала новым алгоритмам диагностики, ведению учетно-отчетной документации, внедрения новых методов диагностики, в основном в рамках внедрения 9 раунда гранта Глобального фонда. И это не предел выявления мультирезистентых форм, что подтвердит ВОЗ  в своем следующем отчете, предоставив расчетные (прогнозируемые) данные по количеству мультирезистентых форм ТБ, основываясь на результатах проведенного исследования распространенности штаммов химиорезистентного туберкулеза в Украине, которое должно завершиться к концу 2014 года.  Важно отметить, что при планировании Программы в 2011 году, никто не мог спрогнозировать такой рост МЛУ ТБ и запланировать соответствующее финансирование на ПТП II ряда.

Вышеизложенные недостатки приводили к перебоям в наличии полных схем препаратов ІІ ряда в 2013 году, что неоднократно подтверждалось обращениями граждан по этому вопросу на Всеукраинскую горячую линию по ТБ, которая поддерживается Благотворительным фондом Рината Ахметова «Развитие Украины».

Также в 2013 году был принят еще один Приказ МЗ Украины от 26.07.2013 № 650 "Об утверждении Методики определения финансовых квот для административно-территориальных единиц на централизованную закупку противотуберкулезных препаратов", зарегистрированным в Министерстве юстиции Украины 15.08.2013 за № 1408/23940. В основе этого документа лежит распределение финансовых квот по регионам Украины, в пределах утвержденного финансирования по Программе ТБ. Финансовые ограничения по Программе ТБ не позволяют закупить ПТП в соответствии с методикой расчета препаратов, которая базируется на количестве зарегистрированных пациентов в предыдущем году. На 2014 год утверждена финансовая квота на ПТП І и ІІ ряда - 154 283, 1 тыс. грн. (а по Программе запланировано – 170 732,2 тыс. грн.), недофинансирование составляет 9,6%.  В соответствии с вышеизложенным документом были распределены 154 283,1 тыс. грн. по регионам на 2014 год. Ниже представлена диаграмма, где отображена неравномерность распределения квот между регионами и финансовый дефицит между квотами и стоимостью расчетной заявки на ПТП (рис.3).
Рис. 3. Дефицит бюджетирования закупки ПТП І и ІІ ряда по регионам Украины на 2014 г. (млн. грн.)

В соответствии с вышеизложенным приказом были рассчитаны квоты для регионов.  В данном расчете учитывается количество пациентов, которые будут взяты на лечение за счет гранта ГФ.

Второе задание Программы ТБ - усовершенствование системы мониторинга и оценки (далее – МиО) результатов выполнения Программы ТБ, выполнено на 57% (4 из 7 подзадач в соответствии с отчетом по Программе ТБ

К сожалению, на данном этапе невозможно создать полноценно работающие отделы мониторинга и оценки, т.к. еще не утверждено Положение о региональных отделах МиО и не пересмотрено штатное расписание этих отделов.

До сих пор не внедрен реестр больных ТБ в пенитенциарной системе, несмотря на то, что за грант ГФ были закуплены 43 персональных компьютера, произведено подключение к сети Интернет и обучены специалисты (при технической поддержке MSH).   

Учетно-отчетные формы по МЛУ ТБ, которые утверждены Приказом МЗ от 07.03.2013 г. №188, не соответствуют рекомендациям ВОЗ, касательно принципа регистрации и результатов лечения случаев МЛУ ТБ.

Мониторинговые визиты с национального уровня на региональный были осуществлены в 27 регионов Украины, но всего лишь однократно, несмотря на то, что были запланированы двукратные визиты за грант ГФ.  Однократных визитов крайне недостаточно, при таких низких показателях эффективности лечения за 2013 год  ̶ среди новых случаев – 67,5 % (цель – 85 %), среди повторных случаев – 42,2 % (цель – 85 %), среди случаев МЛУ ТБ (когорта 2011 г.) – 34,2 % (цель - 75 %), при низких охватах тестированием больных на лекарственную чувствительность к ПТП I ряда  ̶  47,8 % и прочее.

Однократные мониторинговые визиты с регионального уровня на региональный были осуществлены в 68,9 % случаев, что крайне мало для МиО всех противотуберкулезных мероприятий на районном уровне.

Также, до сих пор не утвержден алгоритм и инструмент для проведения мониторинговых визитов на всех уровнях, с включением всех направлений в борьбе с ТБ (выявление, диагностика, лечение, мониторинг и оценка, инфекционный контроль, управление препаратами и фармаконадзор), хотя в стране существует несколько вариантов инструментов для проведения подобного контроля за противотуберкулезными мероприятиями.

Третье задание Программы ТБ – Организация деятельности по выявлению и диагностике ТБ, выполнено на 7% (1 из 14 подзадач в соответствии с отчетом по Программе ТБ).

Из государственного бюджета не было закуплено лабораторное оборудование, только частично на 58% были закуплены расходные материалы для диагностики больных  ТБ на жидких питательных средах. И только, за счет расходных материалов, закупленных за грант ГФ, удалось достичь охвата пациентов 1-3 категории методом посева на жидкие питательные среды  в 72%.

В пенитенциарном секторе охват диагностикой больных ТБ на жидких питательных средах достиг лишь 49% от запланированного количества пациентов.

А туберкулинодиагностика детей от 4 до 14 лет составила лишь 54%. Такой низкий процент охвата туберкулинодиагностикой в последующие года может привести к росту заболеваемости ТБ среди детского населения.

Четвертое задание Программы ТБ – лечение и профилактика ТБ, выполнено на 67% (6 из 9 подзадач в соответствии с отчетом по Программе ТБ).

Ни в одном из регионов Украины не были выделены деньги на полноценное питание в стационарах в соответствии  с Постановлением КМУ от 27.12.2001 № 1752 «О нормах питания для лиц больных туберкулезом и инфицированных микобактериями туберкулеза» - 43,5 грн. на одного больного по средним ценам 2013 года. Но в среднем было выделено лишь 21,3 грн. на одного больного. Повышения суммы на питание одного больного можно добиться путем сокращения коечного фонда без дополнительного увеличения бюджета, в соответствии с Приказом МЗ от 10.07.2013 N 584 «Об утверждении инструкции расчета оптимального коечного фонда специализированных противотуберкулезных учреждений, оказывающих стационарную медицинскую помощь больным туберкулезом».

Процент больных ТБ среди задержанных и  заключённых лиц, которые не прервали лечение, составил  62% (цель – 70%), несмотря на социальную поддержку данного контингента в рамках реализации проекта за счет гранта ГФ.

Процент больных туберкулезом 1-4 категории, которые прошли контролированное лечение на амбулаторном этапе составил – 73,3% (цель – 75%). Эти данные были представлены на основании отчетов с регионов по Программе ТБ, однако во время мониторинговых визитов процент больных, охваченных контролированным амбулаторным лечением, оказался значительно ниже, что связано с ограниченным региональным бюджетом на социальную поддержку пациентов больных ТБ. Грант ГФ покрывал социальной поддержкой только 10% пациентов 1-3 категории, которые относятся к группе риска по отрывам от лечения и пациентов с мультирезистентным ТБ, которые получают лечение за грант ГФ, (около  12% от зарегистрированных МЛУ ТБ пациентов в 2013 году). 

Пятое задание Программы ТБ – противодействие распространению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, выполнено на 56% (10 из 18 подзадач в соответствии с отчетом по Программе ТБ).

Периодически в 2013 году наблюдались перерывы и значительные задержки в поставках ПТП II ряда, что приводило к нарушениям схем лечения и, как следствие, усугублению профиля устойчивости микобактерий ТБ больного. На региональном уровне периодически возникали проблемы с отсутствием возможности назначить адекватную схему с учетом профиля резистентности (устойчивости) больного, что подтверждают звонки пациентов на Всеукраинскую горячую линию по ТБ (0 800 50 30 80). Данная проблема связана с тем, что ПТП закупаются не схемами, а отдельными препаратами, и поставщиками постоянно нарушаются сроки их поставок. Важно отметить, что за грант ГФ препараты закупаются схемами, что позволяет обеспечить пациенту гарантированное полноценное лечение на весь период терапии. Поэтому существует острая необходимость сменить принцип государственных закупок ПТП таким образом, чтобы закупать  препараты полными схемами, внедрить в закупках механизм жестких штрафных санкций за несвоевременную поставку препаратов, таким образом минимизировать риск назначения неполных, а значит и неэффективных схем лечения.

Во всех регионах созданы отделениях для больных МЛУ ТБ, однако не все они соответствуют  стандартам инфекционного контроля, что приводит к перекрестному инфицированию пациентов микобактериями ТБ и, как следствие, усугублению профиля резистентности микобактерий ТБ больного, т.е. происходит внутрибольничное инфицирование пациентов другими штаммами микобактерий ТБ. Для исключения перекрестного инфицирования международные эксперты рекомендуют внедрять амбулаторную модель лечения пациентов.

Процент больных МЛУ ТБ, которые получают социальную помощь, составил всего лишь 29,9 % (цель – 60%). Социальная поддержка пациентов была возложена на региональные и районные бюджеты, однако цель не была достигнута, в связи с ограниченным финансированием или с отсутствием лоббирования выделения бюджета на эту активность.

По Программе ТБ было запланировано закупить оборудование для 76 лабораторий ІІ и ІІІ уровня, которые обеспечивают быструю диагностику ТБ. За счет бюджета Фонда Рината Ахметова «Развитие Украины» и гранта ГФ было закуплено 32 системы для быстрой диагностики туберкулеза GeneХpert для всех регионов Украины  и 2 системы оборудования для линейного зонда-анализа (HAIN) на сумму около 11 млн. грн. На оборудовании уже прошли обследование около 30 тыс. пациентов. Из государственного бюджета не было выделено финансирование на  данную активность, также как и на другое лабораторное оборудование.

В соответствии с отчетом по Программе ТБ процент больных с новыми случаями мультирезистентного ТБ, которые начали лечение в соответствии с утвержденными схемами составил 85,5% (цель – 75%), однако удалось вылечить всего 49 % пациентов (цель ВОЗ – 75%), такой низкий процент эффективно излеченных пациентов, также связан с ограниченным доступом к противотуберкулезным препаратам на протяжении всего курса лечения и недостаточным охватом пациентов социальной поддержкой на период лечения.

В 2012 году был разработан  экспертом ВОЗ «Оперативный плана по противодействию МЛУ ТБ в Украине на 2013-2014 гг.», который,  к сожалению, не был утвержден приказом МЗ, потеряв свою актуальность в 2013 году. Ниже представлена таблица 2. из вышеуказанного плана, с расчетами по покрытию финансирования закупок ПТП II ряда из разных источников по состоянию на 2012 год.

Таблица 2. Прогнозируемое число МЛУ-TБ пациентов без доступа к лечению  по причине нехватки препаратов второго ряда, 2012-2015 гг.

Названия показателей	Запланировано (цели)
	2012	2013	2014	2015
1. Количество  МЛУ ТБ*  пациентов подтвержденное в указанном году (цель: 100% привлечение к лечению)	5690	5940	6190	6440
2. Ожидаемое количество случаев прохождения пациентами полного курса лечения  (по источнику финансирования):
a.  Обеспечение препаратами за грант Глобального Фонда ((3)))	720	960	2000	2480
b. MSF (Врачи без границ) (только заключенные в Донецке)**	200	300	300	300
c. Министерство Здравоохранения ***	2200	2200	2200	2200
Всего	3120	3460	4500	4980
3. Количество МЛУ ТБ пациентов без доступа к полному курсу лечения (пробел между потребностью (І ряд) и ожидаемыми  случаями прохождения полного курса  лечения, которые будут доступны (ІІ ряд полностью))	2570	2480	1690	1460
4. Количество МЛУ ТБ пациентов без доступа к полному курсу лечения в процентном соотношении от подтвержденных МЛУ ТБ пациентов ((3 пункт/1 пункт)*100%)	45%	42%	27%	23%

* Включая цивильный и тюремный сектор.
** Личное общение 27 апреля 2012 года, доктор Юлия Чистякова, представитель MedCo Украина, MSF OCB – Украина.
*** Если текущее инвестирование поддерживается. Обратите внимание, что производители, поставляющие препараты МЗ не обязаны придерживаться стандартов качество ВОЗ, и что МЗ закупает препараты ІІ ряда только для цивильного сектора.

Оперативный план по противодействию МЛУ ТБ в Украине было необходимо пересмотреть, с учетом изменившейся ситуации с МЛУ ТБ в стране, утвердить приказ МЗ, использовать при внесении изменений в Программу ТБ и при написании заявки на вторую фазу гранта ГФ по компоненту ТБ/ВИЧ в 2014 году. Если же в таблицу 2 внести соответствующие изменения, которые актуальны в данный момент, то мы увидим реальную картину по дефициту ПТП II ряда в Украине, оставив уровень выявление мультирезистентного ТБ на уровне 2013 года, несмотря на то что прогнозируется дальнейшее увеличение случаев МЛУ ТБ (табл. 3).

Таблица 3. Фактическое (2012-2013 гг.) и прогнозируемое (2014-2015 гг.) число МЛУ TБ пациентов без доступа к лечению  по причине нехватки препаратов второго ряда, 2012-2015 гг.

Названия показателей	Запланировано (цели)
	2012	2013	2014	2015
1.  Расчетное количество случаев МЛУ ТБ согласно данным ВОЗ (цель: 100% привлечение к лечению)	6700	6700	6700	6700
2. Количество зарегистрированных случаев МЛУ ТБ	6934	9650	9650	9650
3.  Ожидаемое количество случаев прохождения пациентами полного курса лечения  (по источнику финансирования)
a.  Обеспечение препаратами за грант Глобального Фонда ((3)))	780	960	3136	5250
b. MSF (Врачи без границ) (только заключенные в Донецке)*	200	300	300	300
c. Министерство Здравоохранения **	2200	2200	2200	2200
Всего	3180	3460	5636	7500
4. Количество МЛУ ТБ пациентов без доступа к полному курсу лечения. Это пробел между потребностью –количество зарегистрированных случаев (2 ряд) и ожидаемыми  случаями прохождения полного курса  лечения, которые будут доступны (3 ряд полностью)	3754	6190	4014	2150
5. Количество МЛУ ТБ пациентов без доступа к полному курсу лечения в процентном соотношении от подтвержденных МЛУ ТБ пациентов ((4 пункт/2 пункт)*100%)	54%	64%	42%	22%

*Личное общение 27 апреля 2012 года, доктор Юлия Чистякова, представитель MedCo Украина, MSF OCB – Украина.
** Если текущее инвестирование поддерживается. Обратите внимание, что производители, поставляющие препараты МЗ не обязаны придерживаться стандартов качество ВОЗ, и что МЗ закупает препараты второго ряда только для цивильного сектора.

Из таблицы 3 видно, что без соответствующего лечения ПТП II ряда останутся в 2014 году около 42% пациентов с МЛУ ТБ, а в 2015 году около 22% пациентов с МЛУ ТБ.

В Программе ТБ на  2014 г предусмотрено увеличение финансирования на закупку ПТП II ряда на 3,6 % по сравнению с 2013 г и на 2015 г соответственно - 5,6%.

Если учесть 2 факта: 1) в 2014 году будет выявлено пациентов еще больше, чем в 2013 году и 2) рост цен на медикаменты в 2014 г, то не 42% (4014 пациентов) останется без медикаментов, а значительно больше, несмотря на заложенное увеличение финансирования в Программу ТБ  - 3,6%  и увеличение закупки ПТП II ряда  за грант ГФ (с 2000 до 3136 схем лечения).

В 2013 году почти удалось достичь целевого значения по проценту учреждений первичной лечебно-профилактической помощи, которые соответствуют требованиям инфекционного контроля – 59,2% (цель – 60 %). Однако эти данные получены с отчетов регионов, а не на основании результатов мониторинговых визитов  национального уровня в регионы Украины.

Показатель заболеваемости среди медицинских работников  составил  5,7 случаев на 10 тыс. медицинских работников (цель – 5,0). Цель в Программе ТБ указана не корректно, т.к. медицинские работники не могут болеть меньше, чем общее население Украины, ведь они также являются его частью и подвергаются тем же рискам в быту. Заболеваемость по Украине в 2013 году составила 67,9 на 100 тыс. населения, что несколько выше, чем заболеваемость среди медработников, если показатель привести к соответствующим значениям  ̶ 57,0 на 100 тыс. медработников. Однако, хочется отметить, что заболеваемость среди медработников противотуберкулезных учреждений в 2013 году составила – 848,0  на 100 тыс. медработников, что в 12,5 раз превышает заболеваемость среди общего населения. Такой высокий показатель заболеваемости среди сотрудников противотуберкулезных учреждений отражает неэффективность мер инфекционного контроля, т.к. только 36,7% противотуберкулезных учреждений соответствуют требованиям инфекционного контроля в соответствии с региональными отчетами по Программе ТБ.

В пенитенциарном секторе было запланировано в 2013 году создать 2 отделения для лечения мультирезистентного ТБ в соответствии с требованиями по инфекционному контролю, но, к сожалению, отделения не были созданы

Шестое задание Программы ТБ – осуществление мероприятий противодействия заболеваемости на ко-инфекцию ВИЧ/ТБ, выполнено на 50% (3 из 6 подзадач в соответствии с отчетом по Программе ТБ).

Регионы Украины в отчетах выполнения Программы ТБ за 2013 год указали, что было обеспечено выполнение плана совместных мероприятий противодействия заболеваемости на ко-инфекцию ВИЧ /ТБ. Однако ниже перечисленные мероприятия, которые входят в этот план и не были выполнены, а именно:

- процент пациентов, которые прошли в 2013 году профилактическое лечение ко-тримоксазолом в соответствии с потребностью составил 74% (цель Украины на 2013 год – 80%, цель ВОЗ – 100%);

- процент пациентов, которые были охвачены антиретровирусной терапией – 72,4% (цель Украины на 2013 год – 80%, цель ВОЗ – 100%);

- процент пациентов, болеющих ТБ, которые были охвачены тестированием на ВИЧ-инфекцию,  практически достигнул целевого показателя – 94,6% (цель Украины на 2013 год – 95%, цель ВОЗ – 100%); 

Седьмое задание Программы ТБ – создание благоприятной социальной среды для деятельности институтов гражданского общества, направленных на преодоление эпидемии ТБ, выполнено на 33% (1 из 3 подзадач в соответствии с отчетом по Программе ТБ).

Все регионы Украины отчитались о разработке и утверждении региональных планов мероприятий по адвокации, коммуникации и социальной мобилизации в противодействии ТБ (АКСМ – стратегии), однако в соответствии с решением областного совета по вопросам противодействия ТБ, ВИЧ-инфекции и СПИДа  от 11.12.2012 г в Житомирской области не была утверждена АКСМ-стратегия, а направлена на доработку. По состоянию на конец 2013 года в этом регионе АКСМ-стратегия так и не была утверждена.

Не достигнуто цели по количеству регионов (2013 г. – 17/18 регионов), в которых организовано и проведено обучение    работников органов местного самоуправления, социальных работников, волонтеров, медицинских и патронажных сестер, представителей бизнеса консультированию населения с целью изменения поведения и формирования сознательного отношения к профилактике и лечению ТБ.

Восьмое задание Программы ТБ – проведение исследования в рамках выполнения Программы ТБ по оценке эффективности мероприятий Программы ТБ путем проведения экспертной оценки  ̶  не выполнено, но перенесено на 2014 год.

Также на 2014 год запланировано проведение комплексного внешнего оценивания национальных мероприятий по противодействию ТБ в Украине экспертами ВОЗ. Оценка будет осуществлена при технической поддержке Фонда Рината Ахметова «Развитие Украины».

Резюме

Программа ТБ на 2012-2016 гг. включает в себя 8 масштабных задач. На 2013 год было запланировано 78 мероприятий, выполнено лишь 45, что составило выполнение Программы ТБ на 58%. Выполнение задач Программы ТБ представлено на рис. 4.  Следует отметить, что анализ большинства мероприятий делался на основании отчетов с регионов по их выполнению Программы ТБ, что включает в себя некоторую субъективность. Программа ТБ фактически профинансирована из государственного бюджета на 84%. Оценить адекватность финансирования противотуберкулезных мероприятий в Украине, учитывая все источники финансирования не представляется возможным, т.к. ни разу не проводился детальный расчет необходимого финансирования.
Рис. 4. Выполнение Задач Программы ТБ в 2013 г. (%)

Среди основных причин недовыполнения поставленных целей следующие: недостаточное финансирование из государственного и местного бюджетов, инертность правового поля (переход к  международным подходам ведения случаев ТБ и МЛУ ТБ происходит очень медленно), отсутствия исследовательской базы, результаты которой должны служить основным рычагом лоббирования внесения изменения в процессе реформирования фтизиатрической службы Украины с учетом экономической эффективностью.