ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА И ВИЧ

Лечение туберкулеза у пациентов с ко-инфекцией проводится по стандартам лечения, принятым в стране, и практически не отличается от лечения ТБ у иммунокомпетентных пациентов.

Для пациентов с ТБ/ВИЧ не рекомендовано проводить лечение туберкулеза прерывистыми схемами, им рекомендован ежедневный прием препаратов как в период интенсивной фазы, так и в период поддерживающего лечения, что позволяет предупредить развитие устойчивости микобактерии ТБ.

Одним из условий успешного лечения туберкулеза у ВИЧ-позитивных пациентов является своевременное назначение препаратов для лечения ВИЧ-инфекции. В настоящее время в Украине доступна антиретровирусная терапия (АРТ).

В последние годы изменилось отношение к показаниям и срокам назначения АРТ этой группе пациентов.

АРТ следует начинать в первые 2-8 недель после начала противотуберкулезного лечения. Такой подход обеспечивает хорошие результаты – происходит излечение от туберкулеза, снижение количества осложнений и снижение смертности пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ. При назначении АРТ следует учитывать все возможные лекарственные взаимодействия, а также риск развития синдрома иммунной реконституции (синдром восстановления иммунитета), который может протекать очень тяжело для больного.

После установления диагноза ВИЧ-инфекции пациента осматривает врач СПИД- центра (инфекционист), проводит необходимые исследования и назначает АРТ.

Антиретровирусная терапия проводится тремя препаратами. Наиболее распространенная комбинация – 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и 1 препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. Препаратом выбора является Эфавиренц, так как этот препарат лучше всех комбинируется с режимами противотуберкулезных препаратов на основе рифампицина.

Больным с ТБ/ВИЧ ко-инфекцией АРТ назначается вне зависимости от уровня угнетения иммунитета.

Перед началом АРТ проводится контроль лабораторных показателей – общий анализ крови, биохимические показатели. С женщинами необходимо обсудить вопрос репродуктивного выбора, рекомендуется принимать противозачаточные препараты во время лечения туберкулеза и приема Эфавиренца из-за риска терратогенного эффекта (аномалий развития плода) в первые месяцы и недели беременности.

Начало лечения может сопровождаться побочными эффектами лечения (тошнота, рвота, кожные высыпания). Необходимо консультировать пациента по вопросу появления побочных эффектов, методов их коррекции. Как показывает опыт, в течение первых 2-х недель лечения большая часть неприятных ощущений от приема как противотуберкулезных, так и антиретровирусных препаратов, уменьшается, пациент учится справляться с побочными эффектами при помощи лечащего врача. Отменять лечение или менять схему врачи вынуждены лишь в крайне редких случаях.

Особое место занимает синдром воспалительной реконституции иммунной системы.

Синдром иммунной реконституции (IRIS в англоязычной литературе) – феномен, возникающий в первые 3 месяца после начала АРТ, и связан с тем, что на фоне восстановлении функции иммунитета развиваются обострения все имеющихся оппортунистических инфекций.

Синдром иммунной реконституции чаще развивается при назначении АРТ на фоне тяжелой степени иммуносупрессии (СД4 меньше 200-100 кл/мкл).

Согласно результатам исследований, одной из частых причин неудачи лечения являются нарушения режима лечения.

Пациенты отмечали следующие причины нарушения режима приема препаратов:

• забывчивость (52%),
• плохое настроение (27%),
• решил отдохнуть от лекарств (20%),
• слишком много таблеток (19%),
• боялся, что возникнет привыкание (19%),
• токсичные эффекты лекарств (18%),
• попытка избежать токсичных эффектов (17%),
• запутался в инструкциях по приему (14%),
• чтоб лекарства хватило на больший срок (10%),
• слышал плохие отзывы о лекарстве (9%).

Очевидно, что большинство проблем носят организационный и психологический характер. Для улучшения приверженности к лечению достаточно консультирования, помощи социального работника либо членов семьи (напоминание о времени приема), дополнительных пояснений по режиму приема.

Поскольку в условиях Украины начало лечения туберкулеза у пациентов с ко-инфекцией проводится в условиях стационара, прием противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов проводится под непосредственным контролем медицинских работников. Также важно использовать потенциал общественных организаций для организации социальной поддержки пациентов во время пребывания в больнице, и особенно на амбулаторном этапе лечения.