ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА И ВИЧ
Из 33,2 миллиона человек, живущих с ВИЧ, приблизительно одна треть также инфицирована туберкулёзом (ТБ). По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), около одной четвёртой (28%) всех смертей в связи с ВИЧ связано с туберкулезом.
В рамках ответных мер ВОЗ разработала политику в области оказания комплексных услуг в связи с ТБ и ВИЧ, направленную на снижение бремени ТБ для людей, живущих с ВИЧ, и бремени ВИЧ для больных ТБ.
Политика совместных действий в области ТБ/ВИЧ предусматривает 12 шагов, которые должны быть предприняты в рамках национальных программ по ТБ и ВИЧ для обеспечения мер в ответ на ко-инфекцию ТБ/ВИЧ.
Ключевыми направлениями являются:
- объединение и координация усилий по ТБ/ВИЧ на уровне страны;
- профилактика ТБ среди ВИЧ-пациентов;
- профилактика ВИЧ среди больных туберкулезом.
Практические подходы к снижению бремени ТБ среди ВИЧ-инфицированных пациентов сформулированы в стратегии Три «И» (Интенсивное выявление случаев ТБ, Изониазидная профилактическая терапия и Инфекционный контроль). К сожалению, этот подход не нашел широкого распространения в нашей стране.
Основным методом интенсивного выявления является опрос ВИЧ+ пациента о наличии симптомов ТБ при каждом визите в СПИД-центр. Данная интервенция не требует финансовых вложений и позволяет заподозрить туберкулез на ранней стадии, а также своевременно направить пациента на дальнейшее обследование с целью диагностики ТБ.
Профилактическое лечение изониазидом доказало свою эффективность во многих странах. Благодаря внедрению профилактического лечения изониазидом многие страны снизили количество новых случаев ТБ среди ВИЧ+ пациентов в несколько раз. Методика простая и дешевая – стоимость курса изониазида в месяц не превышает 10 грн, и может спасти жизнь и здоровье.
Инфекционный контроль – это комплекс мероприятий по снижению распространения инфекций как в лечебных учреждениях, так и в других местах скопления людей.
Основой инфекционного контроля в данном случае должны быть меры административного контроля. Актуально внедрение данных подходов в работе ВИЧ-сервисных негосударственных организаций (НПО) для предотвращения инфицирования как клиентов, так и сотрудников НПО.
Снижение бремени ВИЧ среди ТБ-пациентов основывается на обеспечении доступа к консультированию и тестированию на ВИЧ, а также к профилактике ВИЧ для больных ТБ.
Качественное консультирование позволяет обсудить вероятные факторы рискованного поведения данного пациента, разработать план профилактики. Зная результат обследования на ВИЧ, врач имеет возможность разработать более адекватное и эффективное лечение для данного пациента. После излечения туберкулеза пациент сможет продолжить наблюдение и лечение ВИЧ-инфекции.
Важными шагами по снижению смертности от ТБ/ВИЧ являются обеспечение доступа к профилактическому лечению котримоксазолом больных с активным ТБ и своевременное начало антиретровирусной терапии (АРТ) для всех ТБ-пациентов.
Котримоксазол (триметоприм /сульфаметоксазол) давно используется для профилактики пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-позитивных людей. Согласно современным подходам, всем пациентам с ТБ/ВИЧ во время лечения туберкулеза необходимо назначать такое профилактическое лечение вне зависимости от уровня иммуносупрессии.
За последние насколько лет резко изменились подходы к назначению антиретровирусной терапии пациентам с ТБ/ВИЧ. Доказано, что назначение АРТ в первые 2-8 недель лечения туберкулеза значительно повышает шансы пациента на излечение.
Ведение случая ТБ/ВИЧ невозможно без активного взаимодействия ТБ и СПИД-служб, особого внимания к организации контролированного лечения и формированию приверженности к АРТ.
Особенности течения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных
Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов зависят от степени иммуносупресии (угнетения иммунитета).
У пациентов с 1-2 клиническими стадиями ВИЧ (малосимптомные стадии, с минимальным угнетением иммунитета) туберкулез протекает обычно и не представляет особых трудностей для диагностики.
С развитием иммунодефицита клиническая картина туберкулеза меняется. Это связано с тем, что в условиях снижения иммунного ответа не формируется типичная туберкулезная гранулема, туберкулез легче распространяется на другие органы и системы. Поэтому у ВИЧ+ пациентов появляются первичные, внелегочные и генерализованные формы туберкулеза.
У ВИЧ+ пациентов реже присутствует бактериовыделение, поэтому необходимы более чувствительные методы диагностики для идентификации возбудителя.
Выявление и диагностика туберкулеза у людей, живущих с ВИЧ
Для раннего выявления туберкулеза у ВИЧ+ людей ВОЗ рекомендует проводить скрининг методом опроса во время каждого визита пациента за медицинской помощью.
Стандартная анкета включает вопросы о наличии у пациента симптомов, характерных для ТБ (ночная потливость, лихорадка, длительный кашель). Если пациент указывает на наличие подобных симптомов, он должен быть направлен на обследование с целью исключения ТБ.
Алгоритм диагностики ТБ у ВИЧ-позитивных пациентов включает:
1. Бактериоскопические и бактериологические исследования;
2. Молекулярно-генетические исследования.
Учитывая то, что ВИЧ-позитивные пациенты являются «малыми» бактериовыделителями, наиболее эффективным методом диагностики являются молекулярно-генетические методы. ВОЗ рекомендует использовать их без предшествующей бактериоскопии, что ускоряет и удешевляет диагностику ТБ у ВИЧ-позитивных пациентов, а также позволяет выявить устойчивость к рифампицину в первые сутки. Материалом для диагностики ТБ является как мокрота, так и пунктат или биоптат из лимфоузлов (или других органов) при подозрении на внелегочный туберкулез.
