АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР СИТУАЦИИ ПО ТБ В МИРЕ, 2012

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР СИТУАЦИИ ПО ТБ В МИРЕ, 2012

Вступление

Цели тысячелетия в области развития Организации Объединенных Наций (ЦТР) – это восемь целей, которые государства-члены ООН наметили достичь к 2015 году, подписав Декларацию тысячелетия Организации Объединенных Наций в сентябре 2000 года. Данные цели включают в себя борьбу с нищетой, голодом, болезнями, неграмотностью, деградацией окружающей среды и дискриминацией женщин. Некоторые из них непосредственно связаны с преодолением эпидемии туберкулеза (ТБ) в мировом масштабе (Цель 6; Задача 8). Таким образом, к 2015 году международное партнерство "Остановить туберкулез" утвердило следующие задачи, в рамках реализации целей тысячелетия в области развития:

• к 2015 г.: снизить на 50% распространенность и смертность от туберкулеза по сравнению с показателями 1990 года;
• к 2050 г.: ликвидировать туберкулез как проблему общественного здравоохранения (один случай заболевания на миллион человек).

Сегодня, когда до 2015 года остается менее года, во многих странах наблюдается прогресс в достижении ЦТР, связанных со здравоохранением. И все же в некоторых странах прогрессу препятствуют такие факторы, как вооруженные конфликты, неэффективное управление, экономические или гуманитарные кризисы, отсутствие ресурсов. В таблице 1. представлены ключевые индикаторы мировых достижений в борьбе с туберкулезом.

Таблица 1. Мировые достижения в ТБ*

2000 г.	Индикаторы	2012 г.
148	Расчетная (оценочная) заболеваемость (на 100 тыс. нас.)	122
263	Распространенность ТБ (на 100 тыс. нас.)	169
22	Смертность от ТБ (на 100 тыс. нас.)	13
42	Уровень выявления ТБ (%)	66
69	Успешность лечения (%)	87

* Источник данных: WHO Countdown to 2015 Global Tuberculosis Report 2013 Supplement

Таким образом, за 12 лет совместных усилий в преодолении эпидемии туберкулеза в мировом масштабе удалось достичь снижения прогнозируемой заболеваемости на 17,6 % с 148 до 122 на 100 тыс. населения, снизить распространенность туберкулеза более чем в 1,5 раза (цель к 2015 г. – 131,5 еще не достигнута), существенно снизить смертность на 41 % с 22 до 13 на 100 тыс. нас. (цель к 2015 г. – 11 на 100 тыс. населения также еще не достигнута). Кроме того уровень выявления вырос с 42 % до 66 %, и успешность лечения возросла с 69% до 87% (соответствует рекомендациям ВОЗ). Поскольку уровень выявление и успешность лечения  - индикаторы, которые наиболее четко отражают эффективность мероприятий в борьбе с ТБ, далее рассмотрим их более подробно.

Уровень выявления ТБ

Рассчитывается данный показатель (индикатор), как соотношение зарегистрированных случаев ТБ (новых и рецидивов) к прогнозируемому (расчетному) показателю, умноженное на 100%. В глобальном масштабе этот показатель в 2012 году соответствовал 66% (табл.1). Ранее цель для данного показателя составляла 70% для стран Европейского региона, но ее увеличили, в связи с достижением в данном регионе. В 2011 году был утвержден Комплексный план действий по профилактике и борьбе с ТБ с множественной и широкой устойчивостью в Европейском регионе ВОЗ на 2011-2015 гг., в котором рекомендовано повышать целевой уровень показателя выявления впервые выявленных больных ТБ и рецидивов (индикатор 1.4.1 в Дорожной карте по профилактике и борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом ).

Ниже на рис. 1 представлено распределение расчетной (прогнозируемой) заболеваемости среди стран. Украина вместе с другими странами Восточной Европы входят в разряд стран, в которых расчетная заболеваемость новых случаев ТБ составляет от 50 до 124 случаев на 100 000 населения в год. Важно отметить, что самого низкого показателя расчетной заболеваемости (от 0 до 9.9 случаев на 100 000 нас./год) достигли лишь США, Канада, Австралия и самые экономически развитые страны Европейского Союза. То есть социально-экономический уровень страны является ключевым фактором в успешности преодоления эпидемии туберкулеза.

Рис. 1.  Картограмма расчетной (прогнозируемой) заболеваемости ТБ в мире в 2012 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Соотношение выявления ТБ и прогнозируемой (расчетной) заболеваемости ТБ в разрезе регионов ВОЗ  удобно оценить по графикам, представленным ниже на рисунке 2.

Рис.2. Регистрируемая (выявленная) и расчетная (прогнозируемая) заболеваемость ТБ в регионах ВОЗ, 1990-2012 гг. *
Кривая зеленого цвета – прогнозируемая (расчетная) заболеваемость ТБ (затененные области отражают диапазон неопределенности); Кривая черного цвета – региональные тренды выявления случаев ТБ (новые и рецидивы, все формы);
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Как видно из рисунка, сохраняется существенная разница между расчетной и регистрируемой заболеваемостью в регионе Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и Африканском регионе. В то же время просматривается четкое сближение данных показателей в последние годы в регионе стран Западной части Тихого океана, а также в Американском и Европейском регионах ВОЗ. Ниже в таблице 2. можно детальней оценить процент выявления случаев впервые выявленных больных ТБ и рецидивов от их расчетного (прогнозируемого) количества в разрезе различных континентов и стран с высоким бременем ТБ в мировом масштабе.

Таблица 2. Уровни выявления (%) случаев туберкулеза (новых и рецидивов) от расчетного количества за период 1995-2012 гг.*

Страны	1995	2000	2005	2010	2012
Афганистан	-	18	46	52	52
Бангладеш	21	25	38	45	49
Бразилия	79	74	85	82	82
Камбожда	23	27	52	64	66
Китай	32	33	74	86	89
Демократическая Республика Конго	31	40	55	56	51
Эфиопия	11	33	48	66	64
Индия	59	49	49	60	59
Индонезия	8,9	20	57	66	72
Кения	61	72	80	81	79
Мозамбик	23	23	30	33	34
Мьянма	10	15	53	66	71
Нигерия	8,9	12	26	40	51
Пакистан	4,5	3,3	39	66	65
Филиппины	48	47	53	65	84
Российская Федерация	60	75	66	83	81
Южно-Африканская Республика	56	59	61	70	62
Таиланд	59	32	57	79	76
Уганда	23	29	47	60	69
Объединенная Республика Танзания	59	68	74	77	79
Вьетнам	33	56	63	70	76
Зимбабве	55	56	50	53	46
Страны с высоким бременем заболевания	38	39	55	66	66
Регион стран Африки	32	39	52	60	59
Регион стран Америки	67	72	75	76	79
Регион стран Восточного Средиземноморья	23	26	48	64	63
Регион стран Европы	51	54	65	77	74
Регион стран Юго-Восточной Азии	44	49	50	61	62
Регион стран Западной части Тихого океана	37	42	70	80	81
Мировой показатель	40	43	56	66	66

* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Регистрируемая заболеваемость ТБ (фактическое выявление) в последние годы стабилизирована, и в 2012 году составила 66% от расчетной (прогнозируемой) заболеваемости. Такая разница имеет несколько возможных причин. Среди которых заниженная регистрация выявленных случаев ТБ в частном секторе здравоохранения и плохой доступ к системе здравоохранения и/или недовыявление случаев ТБ системой здравоохранения. Расчетное (прогнозируемое) количество не выявленных случаев ТБ среди 12 стран с наивысшим бременем ТБ представлено ниже на рисунке 3.

Рис. 3. Расчетное (прогнозируемое) количество не выявленных случаев ТБ в 12 странах с наивысшим бременем ТБ в 2012 г.*
Диапазон значений представляет нижние и верхние границы 95% доверительного интервала. Точками отмечены расчетные средние значения.
* Источник данных: WHO Countdown to 2015 Global Tuberculosis Report 2013 Supplement.

Обнаружение таких «упущенных» случаев (сокращение разрыва между прогнозируемым числом заболевших ТБ и реальной регистрацией случаев болезни) – это одна из самых больших проблем в контроле над эпидемией ТБ. Для ее преодоления (особенно в 22-х странах с самим высоким бременем ТБ) необходимо увеличить доступ к лечебным учреждениям, способных предоставлять диагностические услуги (включая быстрые методы диагностики ТБ) и расширить охват услугами через привлечение неправительственных организаций, усиление роли социальных работников и волонтеров. Бороться с недорегистрацией случаев ТБ следует, усиливая сотрудничество государственного и частного секторов здравоохранения, сделав обязательным уведомление о выявлении случаев ТБ, т.е. наладить процесс уведомления о случаях ТБ от учреждений, не подотчетных национальным системам эпиднадзора.

Наивысший показатель выявления ТБ в странах Западной части Тихого океана - 81%, в Америке - 79%, в Европейском регионе – 74%, в то время как самый низкий показатель наблюдается в Африканском регионе – всего 59% (см. выделенные данные в табл.2). Во всем мире, расчетная (прогнозируемая) заболеваемость была относительно стабильной с 1990 г. до 2001 г., а затем начала снижаться. В 2012 году по сравнению с 2011 годом она упала на 2%, и эта тенденция должна быть сохранена, чтобы достичь целей развития тысячелетия. Ниже на графиках представлено влияние ВИЧ-инфекции на эпидемию ТБ, из которых видно, что наибольшее влияние оказывают случаи в Африканском регионе.

Рис. 4. Прогнозируемая (расчетная) заболеваемость ТБ и прогнозируемая (расчетная) заболеваемость ТБ/ВИЧ в регионах ВОЗ, 1990-2012. *
Кривая зеленого цвета – региональные тренды прогнозируемой (расчетной) заболеваемости ТБ (новые и рецидивы); Кривая красного цвета – прогнозируемая (расчетная) заболеваемость ТБ/ВИЧ (затененные области отражают диапазон неопределенности).
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

В 2012 году во всем мире было зарегистрировано и отчитано в ВОЗ 6,1 млн. случаев ТБ (5,7 млн. новых случаев и 0,4 млн. повторных случаев лечения), из них 39% случаев приходится на Индию и Китай, и 23% – на страны Африканского региона.

Успешность лечения

Индикатор «Успешность лечения» определяется как процентное соотношение позитивных результатов лечения (излеченные + лечение завершено) ко всем результатам лечения конкретной когорты.

В глобальном масштабе успешность лечения случаев ТБ, зарегистрированных в 2011 году, составила 87% среди всех новых случаев и 87% среди новых случаев ТБ с положительным результатом бактериоскопии. Цели по успешности лечения достигнуты и перевыполнены (напомним, что рекомендованная ВОЗ цель составляет 85 %).  Перевыполнение цели происходит уже 5 лет подряд. Также впечатляет то, что размер лечебной когорты вырос с 1995 года по 2009 год и 2010 год (соответственно с 1,0 млн. до 2,7 млн.  и 2,6 млн.), т.е. доступ к лечению значительно вырос. Успешность лечения всех новых случаев ТБ, и случаев с положительным результатом бактериоскопии  в частности, в разрезе регионов ВОЗ представлены ниже в форме диаграммы (рис.5), что дает возможность сравнения с другими результатами лечения.

Рис. 5. Результаты лечения новых случаев ТБ (с положительным результатом бактериоскопии и всех) по регионам ВОЗ, когорта 2011 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

На рисунке видно, что наилучшие результаты по успешности лечения наблюдаются в странах Западной части Тихого океана (93 %), а самый низкий процент успешности лечения в странах Европейского региона (72% и 65%, соответственно).

Чтобы глубже понять процесс достижения цели по успешности лечения следует оценить динамику этого показателя за длительный период времени. Так, в таблице 3. представлены результаты лечения новых случаев в странах, которые имеют наибольшее бремя ТБ в мировом масштабе за последние 17 лет (период с 1995 по 2011 гг.). Многим странам удалось достичь существенного результата в повышении успешности лечения за это время, например, в Бразилии  она выросла с 17 до 73%, в Индии  - с 25 до 89%. Но в некоторых странах рост успешности происходит не такими быстрыми темпами, и не всегда имеет линейный характер. Так, в Российской Федерации (РФ) за последние 17 лет самый низкий процент успешности лечении наблюдался в 2003 году (61%), а самый высокий в 2006-2008 гг. (по 69%). В 2011 году успешность лечения в РФ составляла 65%, аналогично 1995 году. 

Подводя итоги анализа двух самых важных индикаторов эффективности противотуберкулезных мероприятий – выявления и успешности лечения – следует подчеркнуть, что в соответствии с ДОТС/СТОП ТБ Стратегией, именно обеспечение диагностикой и лечением повлияло на достижения в борьбе с ТБ. За период с 1995 по 2012 годы было успешно пролечено 56 миллионов человек больных на ТБ в странах, внедряющих адаптированные  ДОТС/СТОП ТБ Стратегии, таким образом, было сохранено 22 миллиона жизней. 

Таблица 3. Успешное лечение всех новых случаев ТБ (%), 1995-2011 гг. *

Страна	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011
Афганистан	-	-	45	33	86	85	84	87	86	89	90	84	87	88	86	86	88
Бангладеш	71	63	73	77	79	81	83	84	85	90	90	91	90	91	91	91	91
Бразилия	17	20	27	40	78	71	55	80	77	72	72	69	72	69	70	72	73
Камбоджа	91	94	91	95	93	91	92	92	93	91	91	92	93	94	94	89	94
Китай	93	94	95	95	95	93	95	92	93	92	92	92	93	93	94	95	95
ДР Конго	74	48	64	70	69	78	77	78	83	85	85	60	86	86	88	89	87
Эфиопия	61	71	72	74	74	80	76	76	70	79	78	84	84	80	81	77	89
Индия	25	21	18	27	21	34	54	60	76	81	87	87	88	88	89	89	89
Индонезия	91	81	54	58	50	87	86	86	87	87	89	90	90	90	89	89	88
Кения	75	77	65	77	79	80	80	79	80	77	81	83	83	84	84	86	87
Мозамбик	39	55	65	-	71	75	78	78	76	77	79	83	79	84	85	85	-
Мьянма	67	79	82	82	81	82	81	81	81	82	83	83	84	84	84	88	88
Нигерия	49	32	73	73	75	79	79	79	78	73	75	76	82	78	84	81	85
Пакистан	70	-	67	23	70	74	77	78	79	80	82	86	90	89	91	90	92
Филиппины	60	35	78	71	87	88	88	88	88	78	89	88	88	84	85	90	87
Российская Федерация	65	57	67	68	65	68	67	67	61	65	67	69	69	69	68	66	65
ЮАР	58	61	68	72	57	63	61	68	67	65	69	70	71	73	68	53	77
Таиланд	64	78	58	68	77	69	75	74	73	71	71	75	81	80	84	83	82
Уганда	44	33	40	62	61	63	56	60	68	70	73	68	72	67	64	68	73
ОР Танзания	73	76	77	76	78	78	81	80	81	82	83	85	88	88	88	89	88
Вьетнам	89	89	85	92	92	92	93	92	92	92	92	92	91	92	92	92	93
Зимбабве	53	32	69	70	73	69	71	67	66	48	66	67	78	70	75	76	80
Страны с высоким бременем заболевания	53	50	56	62	60	67	72	75	81	82	85	85	87	87	86	86	88
Регион стран Африки	60	56	64	70	68	71	70	73	73	70	74	72	77	77	76	73	79
Регион стран Америки	50	51	58	67	79	76	69	81	80	76	75	73	78	73	73	73	75
Регион стран Восточного Средиземно-морья	79	66	73	57	79	81	82	84	82	82	82	86	87	87	87	88	88
Регион стран Европы	67	58	72	63	75	75	74	74	75	76	77	75	76	76	75	74	72
Регион стран Юго-Восточной Азии	33	31	29	40	34	50	63	68	79	83	87	87	88	88	89	89	89
Регион стран Западной части Тихого океана	80	72	91	92	91	90	91	90	91	88	90	90	91	91	91	92	93
Мировой показатель	57	54	60	64	64	69	73	76	80	81	84	84	85	85	85	84	87

* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

ВИЧ/ТБ ассоциированная инфекция

Проблема ВИЧ-инфекции среди больных ТБ становится все более актуальной, что подтверждают данные расчетной (прогнозируемой) распространенности ВИЧ-инфекции среди новых случаев ТБ. Ниже на картограмме они представлены в разрезе континентов и различных стран. ВИЧ-инфекция подпитывает эпидемию туберкулеза новыми случаями, а также влияет на результаты лечения больных ТБ.

Рис. 6. Картограмма расчетной (прогнозируемой) распространенности ВИЧ-инфекции среди новых случаев ТБ в 2012 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

В 2012 году 1.1 миллиона (13%) из 8.6 миллионов человек с впервые выявленным туберкулезом были ВИЧ позитивными. При этом 75% расчетного количества ВИЧ позитивных впервые выявленных случаев туберкулеза припадают на Африканский регион, как видно из картограммы (рис.6). В среднем, по расчетным данным 37% случаев туберкулеза в этом регионе были ко-инфицированы ВИЧ в 2012 году, а в некоторых странах Африки этот показатель достигал более 50%.

Количество людей, умерших от ВИЧ-ассоциированного туберкулеза постепенно уменьшается с 2003 года. Хотя, все же 320 000 смертей от ВИЧ-ассоциированного ТБ были зарегистрированы в 2012 году, что свидетельствует о необходимости дальнейших усилий в снижении этого бремени.

В мировом масштабе, процент зарегистрированных случаев ТБ с задокументированными результатами теста на ВИЧ составил 46  в 2012 году, в 2011 году этот показатель составлял 40% и это в 15 раз выше, чем показатель 2004 года. В Африканском регионе 74% зарегистрированных ТБ пациентов получили результаты теста на ВИЧ инфекцию в 2012 году, что свидетельствует о существенном улучшении данного показателя по сравнению с аналогичными данными 2011 года (69%). Среди 41 страны с высоким бременем ВИЧ/ТБ, 15 стран достигли показателя тестирования на ВИЧ ≥85%, включая семь (Кения, Малави, Мозамбик, Руанда, Свазиленд, Того и Замбия) стран с уровнем тестирования выше 90% (смотри табл.4.).

В таблице 4. представлены данные по охвату тестированием на ВИЧ, лечением для ВИЧ позитивных пациентов с ТБ и профилактикой ТБ среди людей, живущих с ВИЧ в мировом масштабе, для 41 страны с большим бременем ВИЧ/ТБ и по регионам ВООЗ, состоянием на 2012 год. Анализируя эти показатели важно отметить, что среди пациентов с ТБ, протестированных на ВИЧ, 43% получили положительный результат в 2012 году (от 9,6% в Анголе до 77% в Свазиленде).

Также наблюдался существенный рост в охвате антиретровирусной терапией (АРТ) в период с 2011 по 2012 года, с 49% до 57% соответственно. Тем не менее, опираясь на рекомендации ВОЗ, о том, что все ВИЧ позитивные ТБ пациенты должны принимать АРТ, охват АРТ для таких пациентов следует существенно увеличивать и в последующие года. 

Кроме того в 2012 году 80% ВИЧ позитивных пациентов получали профилактику котримоксазолом (CPT), что соответствует данному показателю предыдущего года. Прием СPT влияет на результаты успешности лечения, путем снижения процента летальных случаев. Среди 4,1 миллиона ВИЧ позитивных людей, которые получали поддержку, в 2012 году были обследованы на ТБ, для сравнения в 2011 году этот показатель составил 3,5 миллиона. Из отчитанных 1,6 миллиона человек, начавших получать ВИЧ-лечение в 2012 году, почти 520 000 были обеспечены профилактикой изониазидом (IPT). Охват такой профилактикой следует существенно увеличить, поскольку профилактическое лечение изониазидом существенно снижает заболеваемость ТБ среди ВИЧ-инфицированных.

Данные ВОЗ по результатам лечения когорты 2011 года показали, что результаты лечения ВИЧ позитивных ТБ пациентов все еще ниже, чем результаты лечения ВИЧ негативных. Так, уровень успешного лечения для всех новых ВИЧ позитивных ТБ пациентов составил 73%, в сравнении с 87% среди ВИЧ негативных ТБ пациентов. И если предположить, что ВИЧ позитивные ТБ пациенты, которые прервали лечение, умерли от ТБ, то смертность составит 19% для ВИЧ позитивных, тогда как для ВИЧ негативных этот показатель равен 3%.

Таблица 4. Тестирование на ВИЧ, лечение для ВИЧ-позитивных пациентов с туберкулезом и профилактика ТБ среди людей, живущих с ВИЧ в мировом масштабе, для 41 страны с большим бременем ВИЧ/ТБ и по регионам ВООЗ, 2012. *

Страна	Расчетная заболе-ваемость среди ВИЧ+ (тыс.)	Кол-во ТБ пациентов с известным ВИЧ-статусом (тыс.)	% выяв-ленных ТБ пациен-тов, тестиро-ванных  на ВИЧ	% пациентов ТБ с + резуль- татом ВИЧ статуса	% выяв-ленных ВИЧ+ ТБ пациен-тов, начавших CPT	% выяв-ленных ВИЧ+ ТБ пациентов, начавших АРТ	Кол-во ВИЧ+ людей, обследо-ванных на ТБ (тыс.)	Кол-во ВИЧ+ людей, полу-чивших IPT (тыс.)
Ангола	5.5	12	23	9.6	100	100	12	1.1
Ботсвана	5.1	6.0	89	63	91	66
Бразилия	16	46	55	20	0	100
Буркина Фасо	1.6	4.6	84	15	96	75	7.4
Бурунди	2.5	5.7	82	19	94	55	0.2
Камбоджа	2.7	32	80	4.4	98	88		1.1
Камерун	19	21	82	37	83	55	12
Центрально Африканская Республика	5.3	3.8	46	39	28	20
Чад	4.1	4.8	44	20		65	1.0
Китай	7.3	309	34ᵃ	1.9		59	295
Конго	3.6	2.0	17	33	20	23
Кот-д’Ивуар	8.0	21	85	27	75	44
Джибути	0.54	1.3	36	10		64		0
ДР Конго	16	35	31	16	61	40
Эфиопия	23	96	65	10	37	82	272	30
Гана	2.8	12	78	24	72	37
Гаити	4.3	14	81	20	59	46	2.1	15
Индия	130	822	56	5.4	92	59	1324
Индонезия	7.5	2.7	0.8	28	18	29	23
Кения	45	93	94	39	98	74
Лесото	9.9	10	88	75	97	53	21	16
Малави	16	19	93	59	88	81	393	21
Мали	1.2	1.5	28	28	42	100
Мозамбик	83	48	94	58	98	55		17
Мьянма	19	19	13	27		83
Намибия	7.3	9.9	88	47	99	72	12	12
Нигерия	46	83	84	23	80	56	140	2.3
Российская Федерация	9.3	76ᵇ
Руанда	2.9	6.1	99	26	99		122
Сьерра-Леоне	3.9	12	87	12	26	69	8.9	1.1
ЮАР	330	294	84	65	74	54	950	370
Судан	4.3	3.1	15	7.5	0	17	1.3
Свазиленд	13	7.4	95	77	98	66	69	1.9
Таиланд	12	44	72	13	77	62
Того	1.2	2.7	91	24	87	76
Уганда	35	41	86	50	94	49
Украина	4.8	34	85	14		94		14
ОР Танзания	32	52	82	39	96	54	357
Вьетнам	9.3	68	66	7.0	73	47		5.7
Замбия	35	45	100	54	93	60
Зимбабве	55	34	88	70	26	18
Страны с высоким бременем заболевания	1000	2454	53	21	80	57	4024	509
Регион стран Африки	830	1040	74	43	79	55	2392	473
Регион стран Америки	31	129	56	16	61	76	4.5	19
Регион стран Восточного Средиземно-морья	11	58	14	3.5	69	48	15	0.2
Регион стран Европы	19	204	60	6.3	67	74	24	18
Регион стран Юго-Восточной Азии	170	904	39	6.2	89	61	1352	<0.01
Регион стран Западной части Тихого океана	24	451	34	3.1	79	56	308	8.6
Мировой показатель	1100	2787	46	20	80	57	4095	519

* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013. Пустые ячейки свидетельствуют о том, что данные не были отчитаны в ВОЗ.
ᵃ В 294 округах Китая протестировано 100 017 ТБ пациентов на ВИЧ-инфекцию из 113 978 (88%). Среди них, 1605 были ВИЧ позитивными (1.6%).
ᵇ Данные из Российской Федерации не включают случаи повторного лечения и данные пенитенциарной системы.

Распространенность туберкулеза

В 2012 году по оценкам ВОЗ расчетная (прогнозируемая) распространенность ТБ  составила  12 миллионов случаев, что эквивалентно 169 случаям на 100 000 населения. В 2012 году показатель распространенности упал на 37% в глобальном масштабе, по сравнению с 1990 г. На рис. 7 ниже представлены графики тенденции расчетной заболеваемости, распространенности и смертности от ТБ, где видно, что цель тысячелетия по снижению распространенности ТБ не будет достигнута во всем мире до 2015 года.

Рис. 7. Мировые тренды расчетных показателей заболеваемости, распространенности и смертности с 1990 по 2012 года. *
Расчетная заболеваемость на ТБ представлена зеленой линией, включает и ВИЧ положительные случаи. Расчетная заболеваемость ТБ/ВИЧ – красная линия. Расчетной распространённости ТБ – голубая линия. Расчетная смертность от ТБ – оранжевая линия, исключая случаи смерти от ко-инфекции ВИЧ/ТБ. Также на графиках представлены пунктирные линии, которые отображают цели развития тысячелетия – снижение распространенности и смертности на 50% к 2015 году по сравнению с 1990 г. Затененные области отражают диапазон неопределенности.
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Смертность от туберкулеза

Во всем мире уровень смертности (за исключением случаев ТБ смерти среди ВИЧ позитивных людей) упал на 45% по сравнению с 1990 годом. Текущий прогноз предполагает, что цель снижения на 50% смертности от туберкулеза к 2015 году по сравнению с базовым уровнем 1990 г. будет достигнута (рис. 7). Уровень смертности снижается во всех шести регионах ВОЗ. Ниже на картограмме представлена расчетная (прогнозируемая) смертность от ТБ среди различных стран (рис.8).

Рис. 8. Картограмма расчетной (прогнозируемой) смертности от ТБ (не включая случаи смертности среди ВИЧ позитивных людей) в 2012 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Смертность от ТБ, как и заболеваемость, выше у мужчин, нежели у женщин, и все же туберкулез остается одной из трех главных причин женской смертности во всем мире! В 2012 году по расчетным данным ВОЗ от туберкулеза умерло 410 000 женщин, среди которых 160 000 были ВИЧ позитивными. Также важно отметить, что смертность среди ВИЧ позитивных мужчин и женщин в 2012 году была одинаковой.

Туберкулез у детей

Бремя заболеваемости и смертности от туберкулеза среди детского населения (люди моложе 15 лет) стало существенно выше, чем предполагалось ранее. Так, расчетная заболеваемость среди детей  в 2012 г. составила 530 000 новых случаев. Что составляет около 6% от общей расчетной заболеваемости в мире в 2012 г. Зарегистрированная заболеваемость составила 349 000. Но важно отметить, что эти данные включают как отчитанные в ВОЗ показатели стран, так и расчетные данные для стран, которые не подали информации по регистрации случаев заболеваемости с разбивкой по возрасту. Для таких стран было применено предположение, что соотношение новых случаев туберкулеза между взрослым и детским населением приблизительно такое же, как в странах, которые подали данные с возрастной разбивкой заболеваемости. ВОЗ не запрашивает данные о повторных или неизвестных (других) случаях туберкулеза  с разбивкой по возрасту, таким образом, предполагая, что уровень детской заболеваемости в этих группах равен нулю.

Аналогично, как и для заболеваемости, данные по показателям смертности, разбитые на возрастные группы, были отчитаны не всеми странами (лишь 120-ю), для остальных стран была использована экологическая статистическая модель, чтобы рассчитать соотношение детской и взрослой смертности от туберкулеза. Таким образом, расчетная детская смертность среди ВИЧ негативных случаев ТБ в 2012 году составила 74 000, что равно 8% от общей ТБ смертности в мире. Расчетная смертность для ВИЧ позитивных случаев среди детского населения не представлена в последнем отчете ВОЗ (WHO Global tuberculosis  report 2013). Это связано с тем, что до сих пор существуют проблемы с вычислением данного показателя из-за неправильной регистрации ВИЧ смертности как ТБ смертности.

Бремя МЛУ ТБ среди детского населения также не исследовано в полной мере. В 2013 году было опубликовано исследование связи между МЛУ ТБ и возрастными группами (дети до 15 лет и взрослые старше 15) (источник – Zignol et al. Multidrug-resistant tuberculosis in children: evidence from global surveillance. European Respiratory Journal 2013; 42:701-7.). Исследование основывалось на данных, отчитанных в ВОЗ с 1994 по 2012 гг. от 34 стран, в которых за этот период был зарегистрирован хотя бы один случай МЛУ ТБ среди детей (общее количество отчитанных случаев – 376 293). По его результатам дети с ТБ имели такой же риск МЛУ ТБ, как и взрослое население. Поэтому очень важно усилить выявление МЛУ ТБ среди детей. Кроме того, поскольку очень редко у детей развивается лекарственная устойчивость во время лечения, выявление МЛУ ТБ в этой возрастной группе, как правило, свидетельствует о недавней передаче лекарственно-устойчивых штаммов из контактов, присутствующих в окружающей среде ребенка. Это следует брать во внимание при разработке стратегии выявления МЛУ ТБ.

Лекарственно устойчивый туберкулез

В 2012 году случаи с множественной лекарственной устойчивостью туберкулеза (МЛУ ТБ) были отчитаны 136-ю странами (79% из 194 государств-членов ВОЗ). Расчетное количество новых случаев МЛУ ТБ в 2012 году, составило 450 000 в мировом масштабе.  Больше, чем половина этих случаев припадает на такие страны, как  Индия, Китай и Российская Федерация, что хорошо видно на картограмме ниже (рис.9).

Рис. 9. Картограмма расчетной (прогнозируемой) заболеваемости легочным МЛУ ТБ в 2012 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

В мировом масштабе и в большинстве стран с высоким бременем МЛУ ТБ в 2012 году, по оценочным данным были выявлены меньше трети ТБ пациентов имеющих лекарственную устойчивость. Так, в 2012 году всего 94 000 случаев лекарственно устойчивого ТБ, подлежащих лечению (84 000 с множественной лекарственной устойчивостью и 10 000 устойчивостью к рифампицину, диагностированных с помощью Xpert MTB/RIF), были выявлены по всему миру, преимущественно в странах Европы, в Индии и Южной Африке. Хотя данные показатели свидетельствуют об улучшении выявления МЛУ ТБ по сравнению с 2011 годом, когда были зарегистрированы 62 000 МЛУ и 4 000 случаев устойчивого к рифампицину ТБ (наибольший прирост наблюдался в Индии, Южной Африке и в Украине), в мировом масштабе существует огромное недовыявление МЛУ ТБ. Это очень негативно влияет на способность взятия под контроль данной проблемы мировым сообществом.

Самые низкие показатели выявления МЛУ ТБ по сравнению с расчетным количеством МЛУ ТБ наблюдались в регионе Южно-Восточной Азии (21%) и в регионе западной части Тихого океана (6%), в которых суммарно находится около 55% всех случаев МЛУ ТБ в мире. Тем ни менее в некоторых странах уровень выявления МЛУ ТБ в 2012 году, по сравнению с расчетным числом, был близок к 100%, к ним относятся Эстония, Казахстан, Латвия, Литва, Южная Африка и Украина.

Расчетная распространенность случаев МЛУ ТБ в мире составляет 3,6% среди новых случаев ТБ и 20,2% среди случаев с повторными курсами лечения. Высокий уровень распространения МЛУ ТБ наблюдается в странах Восточной Европы  и Центральной Азии, где в некоторых странах она достигает более 20% среди новых случаев и более 50% среди случаев с повторными курсами лечения. Ниже на рисунках 10 и 11 представлены картограммы распространенности МЛУ ТБ среди новых и повторных случаев ТБ соответственно.

Рис. 10. Картограмма распространенности МЛУ ТБ среди новых случаев заболевания в 2012 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Рис. 11. Картограмма распространенности МЛУ ТБ среди повторных случаев заболевания в 2012 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Эти же данные по проценту новых и повторных случаев МЛУ ТБ представлены в таблице 5. Обратите внимание на то, что наивысшие показатели процента новых случаев ТБ с множественной лекарственной устойчивостью наблюдается в странах бывшего Советского Союза, таких как Азербайджан, Белоруссия, Киргизстан, Казахстан, Узбекистан, Молдова, Российская Федерация. В этих же странах процент повторных случаев ТБ с множественной лекарственной устойчивостью существенно больше половины.

Таблица 5. Расчетная пропорция случаев туберкулеза с лекарственной устойчивостью в мировом масштабе, для 27 стран с большим бременем МЛУ ТБ и по регионам ВОЗ. *

Страны	% нових случав ТБ с МЛУ ТБ	Доверительный интервал	% повторных случав ТБ с МЛУ ТБ	Доверительный интервал
Армения	9.4	7.0-12	43	38-49
Азербайджан	22	19-27	56	50-62
Бангладеш	1.4	0.7-2.5	29	24-34
Белоруссия	35	33-37	69	66-71
Болгария	2.3	1.3-3.8	23	17-31
Китай	5.7	4.5-7.0	26	22-30
Демократическая Республика Конго	2.5	0.1-5.0	10	3.5-17
Эстония	20	14-26	50	35-65
Эфиопия	1.6	0.9-2.8	12	5.6-21
Грузия	9.2	7.9-11	31	27-35
Индия	2.2	1.9-2.6	15	11-19
Индонезия	1.9	1.4-2.5	12	8.1-17
Казахстан	23	22-24	55	54-56
Киргизстан	26	23-31	68	65-72
Латвия	11	8.8-14	32	23-42
Литва	11	9.5-14	44	39-49
Мьянма	4.2	3.1-5.6	10	6.9-14
Нигерия	2.9	2.1-4.0	14	10-19
Пакистан	3.5	0.1-12	32	7.5-56
Филиппины	4.0	2.9-5.5	21	14-29
Республика Молдова	24	21-26	62	59-65
Российская Федерация	23	21-25	49	45-53
Южно-Африканская Республика	1.8	1.4-2.3	6.7	5.4-8.2
Таджикистан	13	9.8-16	56	52-61
Украина	14	14-15	32	31-33
Узбекистан	23	18-30	62	53-71
Вьетнам	2.7	2.0-3.7	19	14-25
Страны с высоким бременем заболевания	4.2	2.1-6.2	21	12-30
Регион стран Африки	2.3	0.2-4.4	11	4.4-17
Регион стран Америки	2.2	1.4-3.0	14	4.7-22
Регион стран Восточного Средиземноморья	3.5	0.1-11	33	12-54
Регион стран Европы	16	10-22	45	39-52
Регион стран Юго-Восточной Азии	2.2	1.6-2.8	16	11-21
Регион стран Западной части Тихого океана	4.7	3.3-6.1	22	18-27
Мировой показатель	3.6	2.1-5.1	20	13-27

* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Ниже в таблице 6. представлены данные по расчетному количеству случаев МЛУ ТБ среди выявленного легочного ТБ; выявлению МЛУ ТБ в динамике с 2009 по 2012 гг.; проценту зарегистрированных случаев МЛУ от расчетного количества в 2012 г.;  количеству случаев МЛУ ТБ, начавших лечение за 2009-2012 гг. и результатам лечения случаев МЛУ ТБ из когорты 2010 г.

Таблица 6. Расчетное количество случаев МЛУ ТБ в 2012 г., выявленные случаи и случаи, начавшие лечение в 2009-2012 гг., результаты лечения для когорты 2010 г., в мировом масштабе, для 27 стран с большим бременем МЛУ ТБ и по регионам ВОЗ*

Страны	Расчет.кол-во МЛУ ТБ среди выявленного ЛТБ, 2012	Выявленные случаи МЛУ ТБ					Случаи МЛУ ТБ, начавшие лечение				МЛУ ТБ с результатами лечения, когорта 2010 г.
		2009	2010	2011	2012	2012 выявл./расчет. (%)ᵃ	2009	2010	2011	2012	N	%ᵇ
Армения	250	156	177	79	92	37	134	154	88	101	132	75
Азербайджан	2800		552	811	596	21		286	592	406	263	48
Бангладеш	4200		339	509	513	12	352	339	390	513	329	97
Белоруссия	2200	1342	1576	1594	1604	73		200	1446	2478	1442	91
Болгария	100	43	56	55	49	49	43	56	42	36	56	100
Китай	59000	474	2792	1601	3007	5.1	458	1222	1155	1906	1222	44
ДР Конго	2900	91	87	121	65	2.2	176	191	128	179	105	121
Эстония	70	86	63	78	62	89	86	63	75	54	64	102
Эфиопия	2100	233	140	212	284	14	88	120	199	289	114	81
Грузия	630	369	359	475	346	55	266	618	737	665	504	140
Индия	64000	1660	2964	4237	16588	26	1136	2967	3384	14143	2182	74
Индонезия	6900		182	383	428	6.2	20	142	260	426	140	77
Казахстан	8800	3644	7387	7408	7608	86	3209	5705	5261	7213	5777	78
Киргизстан	1800	785	566	806	958	53	545	566	492	790	441	78
Латвия	120	131	87	105	110	92	124	87	103	110	88	101
Литва	300	322	310	296	271	90	322	310	296	271	310	100
Мьянма	6000	815	192	690	778	13	64	192	163	442	188	98
Нигерия	3600	28	21	95	107	3.0	0	23	38	125	23	110
Пакистан	11000	49	444	344	1602	15	368	424	344	1045	195	44
Филиппины	13000	1073	522	1148	679	5.2	501	548	2397	1918	783	150
Республика Молдова	1700	1069	1082	1001	894	53	334	791	765	853		-
Российская Федерация	46000	14686	13692	13785	13612	30	8143	13692	18902	18452	4681	34
ЮАР	8100	9070	7386	10085	15419	>100	4143	5402	5643	6494	4882	66
Таджикистан	910	319	333	604	694	76	52	245	380	535	245	74
Украина	6800	3482	5336	4305	6934	>100	3186	3870	4950	7672	3902	73
Узбекистан	4000	654	1023	1385	1728	43	464	628	855	1491	628	61
Вьетнам	3800	217	101	601	273	7.2	307	101	578	713	97	96
Страны с высоким бременем заболевания	270000	40798	47772	52813	75301	28	24521	38942	49663	69320	28793	60
Регион стран Африки	38000	10741	9340	12384	18129	48	5994	7209	7467	9303	6166	66
Регион стран Америки	7100	2884	2661	3474	2967	42	3153	3249	3087	3102	2374	89
Регион стран Восточного Средиземноморья	18000	496	873	841	2236	12	707	967	756	1602	676	77
Регион стран Европы	74000	28157	33776	34199	36708	50	17169	28336	36313	42399	19496	58
Регион стран Юго-Восточной Азии	90000	2560	3942	6615	19202	21	2040	3901	4597	15845	3113	79
Регион стран Западной части Тихого океана	74000	2059	4295	4394	4473	6.0	1429	2210	4946	5070	2456	57
Мировой показатель	300000	46897	54887	61907	83715	28	30492	45872	57166	77321	34281	62

* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.
Пустые ячейки –  данные не были отчитаны. « ̶ » – значения, которые не могут быть высчитаны.
ᵃ процент зарегистрированных случаев от расчетного количества легочного МЛУ ТБ в 2012 году. Процент может превышать 100% если расчетные данные слишком занижены и если клиническая и лабораторная регистрации не сопоставимы.
ᵇ Процент случаев МЛУ ТБ, выявленных в 2010 г. с отчитанными результатами лечения, т.е. процент охвата лечением случав МЛУ ТБ. Показатель процента может превышать 100%, из-за обновлений информации о количестве МЛУ ТБ случаев в 2010 г. и введения в когорту лечения случав МЛУ ТБ пациентов из предыдущих годов регистрации.

Анализируя эту таблицу важно отметить, что количество случаев МЛУ, начавших лечение препаратами второго ряда возросло с 30 492  в 2009 году до 77 321 в 2012 (прирост составил 154%). Так, в 2012 году на 40% больше больных МЛУ начали лечение по сравнению с 2011 годом в 27 странах с наивысшим бременем МЛУ ТБ. Эти данные демонстрируют существенный прогресс в 20 странах, особенно в Индии, Казахстане и Украине.

Таким образом, в 2012 году 92% зарегистрированных случаев МЛУ ТБ начали лечение препаратами второго ряда в мировом масштабе и 82%, если включать случаи ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (77 000 от 94 000 впервые выявленных случаев, которые подлежали такому лечению). Проблемы с началом лечения среди впервые выявленных случаев МЛУ ТБ наблюдается в некоторых странах Африканского региона (51% выявленных случаев начали лечение), а также усугубилась ситуация в 2012 году, по сравнению с 2011 в Китае, Пакистане и Южной Африке.

Цель по достижению ≥75% успешного лечения случаев МЛУ ТБ (поставленную в мировом плане «Остановим туберкулез» на 2011-2015 гг.) уже сейчас достигнута лишь 34 странами из 107, которые отчитали результаты лечения за когорту 2010 года. В среднем только 48% пациентов были успешно вылечены в 2012 году. Детальнее с динамикой результатов лечения пациентов с диагностированным МЛУ ТБ по регионам ВОЗ, когорты 2007-2010 гг. можно ознакомиться на рис.12, представленном ниже.

Рис. 12. Результаты лечения пациентов с диагностированным МЛУ ТБ по регионам ВОЗ, когорты 2007-2010 гг.*ᵃ
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.
ᵃТочное количество случав с результатами лечения поданы справа от каждого столбца.

Случаи туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ) были отчитаны 92 странами (рис.13). В среднем, это составило 9,6% случаев ШЛУ ТБ от всех случаев МЛУ ТБ.

Рис.13. Картограмма стран, которые отчитали хотя бы один зарегистрированный случай ШЛУ ТБ к концу 2012 г. *
* Источник данных: WHO Global tuberculosis  report 2013.

Среди около 795 пациентов с ШЛУ ТБ в 26 странах, в мировом масштабе успех лечения составил 20%,  смертность - 44% (за исключением Южной Африки, для которой эти показатели составляли 27% и 28% соответственно).

Выводы

Подводя итоги анализа эпидемиологической ситуации по ТБ в мире состоянием на 2012 год, важно отметить следующие результаты:

• заболеваемость туберкулезом снизилась во всех шести регионах ВОЗ на 50%, по сравнению с 1990 годом, достигнув поставленной цели;
• смертность снизилась на 45%, ожидается, что к 2015 году цель по ее снижению на 50% также будет достигнута;
• в двух регионах ВОЗ (Америка и страны Западной части Тихого океана) уже достигнуты цели 2015-го года по снижению заболеваемости, распространенности и смертности от ТБ;
• распространенность ТБ в мировом масштабе снизилась на 37%, таким образом, цель в снижении данного показателя до 50% к 2015 году не будет достигнута;
• опираясь на эпидемиологические показатели, очевидно, что в Африканском и Европейском регионах не будут достигнуты цели по снижению смертности и распространенности к 2015 году;
• среди 22 стран с наивысшим бременем ТБ, 11 не достигнут целей по снижению заболеваемости, распространенности и смертности к 2015 году. Основными причинами этого являются ограниченные ресурсы, военные конфликты, нестабильность и распространение ВИЧ инфекции;
• не будут достигнуты цели по выявлению и результатам лечения МЛУ ТБ. В мировом масштабе лишь 25% случаем МЛУ ТБ были выявлены от расчетного (прогнозируемого) количества в 2012 году;
• во многих странах наблюдался существенный прогресс в борьбе с ВИЧ /ТБ ко-инфекцией. Но мировые цели по тестированию на ВИЧ инфекцию среди больных туберкулезом и обеспечению антиретровирусной терапией ВИЧ позитивных пациентов, не были достигнуты;
• согласно рекомендациям ВОЗ, из 7-8 млрд. долл. США в год, необходимых в странах с низким и средним уровнем доходов в 2014 и 2015 годах, примерно 65% должны быть выделены на выявление и лечение чувствительного ТБ, 20%  – на лечение МЛУ ТБ, 10% – на внедрение быстрых методов диагностики и соответственно усиление лабораторной сети, а также 5% на преодоление ко-эпидемии ВИЧ/ТБ.